Приложение N 4. Образец заявления о выплате единовременного пособия членам семьи судьи арбитражного суда

Председателю

Высшего Арбитражного Суда

Российской Федерации

А.А. Иванову

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество

__________________________________,

заявителя)

проживающего(ей) по адресу ________

___________________________________

___________________________________

N дом. тел.: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне в соответствии с пунктом 6 статьи 19 Закона

Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в

Российской Федерации" единовременное пособие в связи со смертью ___________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество судьи, наименование арбитражного суда)

приходившимся(ейся) мне ___________________________________________________

(указывается степень родства)

К заявлению прилагаю:

1. Копию трудовой книжки судьи.

2. Копии решения квалификационной коллегии судей о прекращении

полномочий судьи и приказа об освобождении от должности судьи.

3. Копию решения квалификационной коллегии судей о присвоении судье

квалификационного класса.

4. Копии документов о наличии у судьи высшего юридического образования,

ученой степени (звания), почетного звания "Заслуженный юрист

Российской Федерации".

5. Другие документы, подтверждающие стаж работы в должности (качестве)

судьи.

6. Документы о получении/неполучении выходного пособия <*>.

7. Документы, подтверждающие степень родства с умершим (объявленным

умершим) судьей (копии свидетельств о рождении детей, о заключении

брака, паспортов членов семьи и т.д.).

8. Копию свидетельства о смерти судьи (либо решения суда об объявлении

его умершим).

Приложение: на ________ листах.

_______________ __________________

(дата) (подпись)