Приложение N 1. Образец заявления о выплате выходного пособия судье федерального суда общей юрисдикции, мировому судье

Председателю ______________________

(наименование суда)

___________________________________

___________________________________

(фамилия, инициалы)

Начальнику управления (отдела)

Судебного департамента

___________________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

___________________________________

(фамилия, инициалы)

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество

заявителя)

__________________________________,

пребывающего(ей) в отставке судьи

__________________________________,

(наименование суда)

проживающего(ей) __________________

___________________________________

___________________________________

N дом. тел.: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне в соответствии с пунктом 3 статьи 15 Закона

Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в

Российской Федерации" выходное пособие.

Мой стаж работы в должности (в качестве) судьи составляет полных ______

лет.

Мои полномочия прекращены "__" _______________ г.

___________________________________________________________________________

(основание прекращения полномочий)

Из штата суда отчислен(а) "__" _______________ г.

Я подтверждаю, что ранее выходное пособие не получал(а).

К заявлению прилагаю:

1. Копию трудовой книжки.

2. Копию решения квалификационной коллегии судей о прекращении

полномочий судьи (при наличии) и копию приказа об отчислении из

штата суда.

3. Копию решения квалификационной коллегии судей о присвоении

квалификационного класса.

4. Копии документов о наличии высшего юридического образования, ученой

степени (звания), почетного звания "Заслуженный юрист Российской

Федерации".

5. Другие документы, подтверждающие стаж работы в должности (качестве)

судьи.

6. Документы о получении/неполучении выходного пособия <*>.

Приложение: на ________ листах.

_______________ __________________

(дата) (подпись)