Приложение 2. Заявление застрахованного лица об отказе от получения сведений, содержащихся в его индивидуальном лицевом счете, в электронной форме (Образец)
См. данную форму в MS-Word.
_________________________________
(наименование территориального
органа Пенсионного фонда
_________________________________
Российской Федерации)
застрахованного лица об отказе от получения сведений,
содержащихся в его индивидуальном лицевом счете
в электронной форме
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ ФАМИЛИЯ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ ИМЯ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ ОТЧЕСТВО: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
├───────────────────────────────────────┬───────────┬────────────────────────────
│Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Пол: │ │ │
│ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ │ └─┘ │
│ дд.мм.гггг │ м/ж │
├───────────────────────────────────────┴───────────┴────────────────────────────
│ Документ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│удостоверяющий └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ личность: серия номер
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий
│ личность)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
│ дата выдачи (дд.мм.гггг)
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Страховой номер индивидуального лицевого счета: │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Адрес для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│направления └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│расписки- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│уведомления └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Прошу не направлять мне сведения, содержащиеся в моем
индивидуальном лицевом счете, в электронной форме через
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
Заявление о направлении сведений, содержащихся в индивидуальном лицевом
счете застрахованного лица, в электронной форме зарегистрировано
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, дата и номер регистрации заявления)
Застрахованное лицо: ______________________________ ______________
(Фамилия и инициалы) (подпись)
"__" __________ 200_ г.
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется сотрудником │Заявление зарегистрировано в журнале │
│территориального органа │регистрации заявлений "__" _________ ____ г.│
│Пенсионного фонда Российской│N _________________ │
│Федерации │____________________________________________│
│ │ Должность, ф.и.о. и подпись сотрудника │
│ │ территориального органа Пенсионного фонда │
│ │ Российской Федерации, зарегистрировавшего │
│ │ заявление │
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
------------------------------ Линия отреза -------------------------------
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
"__" ________ ____ г. N ______
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о. застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ________________.
________________________ ________________________ _________________________
(должность сотрудника (ф.и.о. сотрудника (подпись сотрудника
территориального территориального территориального
органа Пенсионного фонда органа Пенсионного фонда органа Пенсионного фонда
Российской Федерации, Российской Федерации, Российской Федерации,
зарегистрировавшего зарегистрировавшего зарегистрировавшего
заявление) заявление) заявление)
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей