Приложение N 6 к пунктам 110, 114, 116, 117, 125, 138, 188. Лист медицинского освидетельствования

Приложение N 6

к пунктам 110, 114, 116, 117,

125, 138, 188 Инструкции,

введенной в действие

Приказом Министра обороны

Российской Федерации

1995 г. N 315

(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)

(см. текст в предыдущей редакции)

ЛИСТ

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

Жалобы _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные объективного исследования _____________________________

__________________________________________________________________

Результаты специальных исследований (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) __________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение врача - специалиста:

На основании пункта _____ графы _____ Расписания болезней и

ТДТ (приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации

1995 г. N 390) ___________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе,

__________________________________________________________________

показатель предназначения)

__________________________________________________________________

____________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы врача - специалиста)

"__" ____________ 199_ г.