Приложение N 20 к пунктам 218, 233. Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе

КАРТА

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,

ПРЕБЫВАЮЩЕГО В ЗАПАСЕ

1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ______________________

__________________________________________________________________

2. Воинское звание ___________________________________________

3. Военно - учетная специальность ____________________________

4. Результаты освидетельствования:

┌─────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┐

│ │"__" ___ 199_ г.│"__" ___ 199_ г.│"__" ___ 199_ г.│

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Анализ крови │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Анализ мочи │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Флюорография │ │ │ │

│органов │ │ │ │

│грудной │ │ │ │

│клетки │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│ЭКГ │ │ │ │

│исследование │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Внутриглазное│ │ │ │

│давление │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Другие │ │ │ │

│исследования │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Рост / масса │ │ │ │

│тела │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Хирург │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Терапевт │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Невропатолог │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Окулист │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Оторино- │ │ │ │

│ларинголог │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Стоматолог │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Другие │ │ │ │

│врачи - ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│специалисты │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Диагноз │ │ │ │

│(по-русски) │ │ │ │

├─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│ │На основании │На основании │На основании │

│ │пункта _____ │пункта _____ │пункта _____ │

│ │графы ______ │графы ______ │графы ______ │

│ │Расписания │Расписания │Расписания │

│ │болезней и ТДТ │болезней и ТДТ │болезней и ТДТ │

│ │(приложение к │(приложение к │(приложение к │

│ │Положению о │Положению о │Положению о │

│ │военно - │военно - │военно - │

│ │врачебной │врачебной │врачебной │

│ │экспертизе, │экспертизе, │экспертизе, │

│ │утвержденному │утвержденному │утвержденному │

│ │Постановлением │Постановлением │Постановлением │

│ │Правительства │Правительства │Правительства │

│ │Российской │Российской │Российской │

│ │Федерации │Федерации │Федерации │

│ │1995 г. N 390) │1995 г. N 390) │1995 г. N 390) │

│ │________________│________________│________________│

│ │ (указать │ (указать │ (указать │

│ │________________│________________│________________│

│ │заключение ВВК) │заключение ВВК) │заключение ВВК) │

│ │________________│________________│________________│

│ │________________│________________│________________│

│ │Председатель ВВК│Председатель ВВК│Председатель ВВК│

│ │________________│________________│________________│

│ │(воинское звание│(воинское звание│(воинское звание│

│ │подпись) │подпись) │подпись) │

│ │________________│________________│________________│

│ │(фамилия, │(фамилия, │(фамилия, │

│ │инициалы) │инициалы) │инициалы) │

│ │Секретарь ВВК │Секретарь ВВК │Секретарь ВВК │

│ │ М. __________│ М. __________│ М. __________│

│ │ П. (подпись)│ П. (подпись)│ П. (подпись)│

│ │________________│________________│________________│

│ │ (фамилия, │ (фамилия, │ (фамилия, │

│ │ инициалы) │ инициалы) │ инициалы) │

└─────────────┴────────────────┴────────────────┴────────────────┘