Приложение N 7 к пунктам 114, 125, 224. Акт исследования состояния здоровья

Приложение N 7

к пунктам 114, 125, 224 Инструкции,

введенной в действие

Приказом Министра обороны

Российской Федерации

1995 г. N 315

(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)

(см. текст в предыдущей редакции)

Угловой штамп медицинского

учреждения здравоохранения,

военно - медицинского учреждения

АКТ

ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

находился по направлению военного комиссара ______________________

__________________________________________________________________

(наименование военного комиссариата)

от "__" ____________ 19__ г. N ____ на стационарном, амбулаторном

(ненужное зачеркнуть) обследовании в _____________________________

(наименование медицинского

__________________________________________________________________

учреждения здравоохранения, военно - медицинского учреждения)

с ___________ по ___________ 19_ г.

Жалобы ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные объективного исследования _________________________________

__________________________________________________________________

Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологи-

ческих, инструментальных и др.) __________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) ______________________________________________

__________________________________________________________________

Главный врач медицинского учреждения

здравоохранения, начальник военно - медицинского

учреждения ___________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Заведующий (начальник) отделения

________________________________

М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Врач, проводивший обследование

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес медицинского учреждения здравоохранения,

военно - медицинского учреждения _________________________________

__________________________________________________________________

Приложение N 6 к пунктам 110, 114, 116, 117, 125, 138, 188. Лист медицинского освидетельствования Приложение N 8 к пунктам 119, 120, 160, 162, 167, 225, 226, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 253, 254, 256, 265. Свидетельство о болезни