Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минобороны РФ от 22.09.1995 N 315 (ред. от 22.01.1999, с изм. от 20.02.2003) "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 16.10.1995 N 961)

Приложение N 10 к пунктам 122, 126, 155, 167, 255. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

Приложение N 10

к пунктам 122, 126,

155, 167, 255 Инструкции,

введенной в действие

Приказом Министра обороны

Российской Федерации

1995 г. N 315

(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)

(см. текст в предыдущей редакции)

┌───────────────┐

│ Место для │

│ фотокарточки │

└───────────────┘

(гербовая печать военного

комиссариата, воинской

части)

КАРТА

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,

ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ

1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ______________________ __________________________________________________________________

2. Место жительства __________________________________________ __________________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания __________________________________ __________________________________________________________________

4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ _________________________

5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12 месяцев _______________________________________________________ __________________________________________________________________

6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических заболеваний ______________________________________________________ __________________________________________________________________

7. На какую воинскую должность и какой род войск поступает на военную службу по контракту ______________________________________

8. Сведения о состоянии на учете:

┌─────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│ Наименование диспансера │ Отметка об учете, штамп медицинского │

│ │ учреждения │

├─────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ Психоневрологический │ │

├─────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ Наркологический │ │

├─────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ Противотуберкулезный │ │

├─────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ Кожно - венерологический│ │

└─────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

9. Результаты обследования:

┌──────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────┐

│ │Дата проведения│Результат│

├──────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────┤

│Клинический анализ крови │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────┤

│Анализ крови на вирус иммунодефицита │ │ │

│человека │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────┤

│Анализ крови на серологические реакции│ │ │

│на сифилис │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────┤

│Общий анализ мочи │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────┤

│Флюорография органов грудной клетки │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────┤

│ЭКГ исследование │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────┤

│Другие исследования │ │ │

└──────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────┘

10. Результаты освидетельствования:

┌────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

│ │ Предварительное │ Окончательное │

│ │ освидетельствование │ освидетельствование │

│ ├─────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ "__" ______ 199_ г. │ "__" ______ 199_ г. │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Рост / масса тела │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Хирург │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Терапевт │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Невропатолог │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Психиатр │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Окулист │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Оториноларинголог │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Стоматолог │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дерматовенеролог │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Другие │ │ │

│врачи - специалисты │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз (по-русски) │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│ │На основании │На основании │

│ │пункта ____ графы ___│пункта ____ графы ___│

│ │Расписания болезней и│Расписания болезней и│

│ │ТДТ (приложение к │ТДТ (приложение к │

│ │Положению о военно - │Положению о военно - │

│ │врачебной экспертизе,│врачебной экспертизе,│

│ │утвержденному │утвержденному │

│ │Постановлением │Постановлением │

│ │Правительства │Правительства │

│ │Российской Федерации │Российской Федерации │

│ │1995 г. N 390) │1995 г. N 390) │

│ │____________________ │____________________ │

│ │ (указать │ (указать │

│ │____________________ │____________________ │

│ │ заключение ВВК) │ заключение ВВК) │

│ │____________________ │____________________ │

│ │____________________ │____________________ │

│ │Председатель ВВК ___ │Председатель ВВК ___ │

│ │____________________ │____________________ │

│ │ (воинское звание, │ (воинское звание, │

│ │ подпись) │ подпись) │

│ │____________________ │____________________ │

│ │(фамилия, инициалы) │ (фамилия, инициалы) │

│ │Секретарь ВВК ______ │Секретарь ВВК ______ │

│ │ (подпись)│ (подпись)│

│ │М.П. ________________│М.П. ________________│

│ │ (фамилия, инициалы)│ (фамилия, инициалы)│

└────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

Приложение N 9 к пункту 120. Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на военную службу по состоянию здоровья Приложение N 11 к пунктам 135, 137, 138, 139, 233. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение