Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минобороны РФ от 22.09.1995 N 315 (ред. от 22.01.1999, с изм. от 20.02.2003) "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 16.10.1995 N 961)

Приложение N 19 к пунктам 208, 209, 236. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Приложение N 19

к пунктам 208, 209, 236 Инструкции,

введенной в действие

Приказом Министра обороны

Российской Федерации

1995 г. N 315

(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)

(см. текст в предыдущей редакции)

Угловой штамп

медицинского учреждения

(военно - врачебной комиссии)

СПРАВКА

О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА,

ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО

С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ

Фамилия ______________________ Имя ___________________________

Отчество _________________________________________________________

Год рождения ____________________. Воинское звание (член семьи

военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, лицо

гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации) _____

__________________________________________________________________

Войсковая часть ______________________________________________

Жалобы _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Краткий анамнез ______________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные заболевания _____________________________________

__________________________________________________________________

Противопоказания для проведения профилактических прививок

(имеет, не имеет): _______________________________________________

__________________________________________________________________

Результаты исследований:

Лабораторных _________________________________________________

__________________________________________________________________

Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) __

__________________________________________________________________

Электрофизиологических _______________________________________

__________________________________________________________________

Инструментальных и других ____________________________________

__________________________________________________________________

Группа и резус - принадлежность крови (для военнослужащих) ___

__________________________________________________________________

Заключение врачей - специалистов

Хирург _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Терапевт _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Невропатолог _________________________________________________

__________________________________________________________________

Психиатр _____________________________________________________

(в соответствии со справкой психоневрологического

__________________________________________________________________

диспансера)

Окулист ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Оториноларинголог ____________________________________________

__________________________________________________________________

Дерматовенеролог _____________________________________________

__________________________________________________________________

Стоматолог ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез) _________________

__________________________________________________________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и

др.) _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение военно - врачебной комиссии (указать принадлежность

комиссии) ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии __________________________

(воинское звание, подпись,

фамилия, инициалы)

М.П.

Секретарь _______________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия,

инициалы)

"__" ________ 19__ г.

Почтовый адрес комиссии ______________________________________

__________________________________________________________________

Заключение штатной военно - врачебной комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение N 18 к пункту 208. Перечень медицинских противопоказаний для прохождения военной службы (для членов семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, - к проживанию, лиц из числа гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации - к работе) в иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом Приложение N 20 к пунктам 218, 233. Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе