Приложение N 9 к пункту 120. Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на военную службу по состоянию здоровья

КАРТА

ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА

НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

Раздел I. (заполняется ВВК военного округа по месту призыва

гражданина на военную службу):

1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ______________________

__________________________________________________________________

2. Месяц и год призыва на военную службу _____________________

3. Военный комиссариат _______________________________________

(указать субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

город, район)

4. Свидетельство о болезни N _____ от "__" __________ 199_ г.,

утвержденное ВВК _______________________________ округа

5. Диагноз (по-русски) _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен

с военной службы _________________________________________________

(указать пункт, графу Расписания болезней,

__________________________________________________________________

заключение ВВК о категории годности к военной службе и причинную

__________________________________________________________________

связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" __________ 199_ г. Председатель комиссии

_____________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия,

инициалы)

Раздел II. (заполняется военным комиссариатом совместно с

медицинским учреждением):

┌────────┬──────────┬────────────────┬───────────┬───────────────┐

│ │За период │При первоначаль-│При призыве│При медицинском│

│ │наблюдения│ной постановке │на военную │ осмотре на │

│ │в подрост-│на воинский учет│ службу │сборном пункте │

│ │ковом │ │ │ │

│ │возрасте │ │ │ │

├────────┼──────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┤

│Жалобы │ │ │ │ │

├────────┼──────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┤

│Анамнез │ │ │ │ │

├────────┼──────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┤

│Данные │ │ │ │ │

│объек- │ │ │ │ │

│тивного │ │ │ │ │

│иссле- │ │ │ │ │

│дования │ │ │ │ │

├────────┼──────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┤

│Резуль- │ │ │ │ │

│таты │ │ │ │ │

│инстру- │ │ │ │ │

│менталь-│ │ │ │ │

│ных и │ │ │ │ │

│др. ис- │ │ │ │ │

│следова-│ │ │ │ │

│ний │ │ │ │ │

├────────┼──────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┤

│Диагноз │ │ │ │ │

└────────┴──────────┴────────────────┴───────────┴───────────────┘

Раздел III. (заполняется ВВК военного комиссариата субъекта

Российской Федерации):

1. Мнение ВВК военного комиссариата субъекта Российской

Федерации об обоснованности призыва гражданина на военную службу

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия,

инициалы)

"__" __________ 199_ г.