Приложение. Сведения на перечисление средств нераспределенного резерва на погашение образовавшейся в 2008 году у территориального фонда обязательного медицинского страхования задолженности перед учреждением здравоохранения по оплате государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи с учетом предоставления медицинским работникам, обеспечивающим его выполнение, гарантий, установленных статьей 114, частью четвертой статьи 139, статьями 167, 183 и 187 Трудового кодекса Российской Федерации (Образец)

Сведения

на перечисление средств нераспределенного резерва на погашение

образовавшейся в 2008 году у территориального фонда обязательного

медицинского страхования задолженности перед учреждением

здравоохранения по оплате государственного задания

по оказанию дополнительной медицинской помощи с учетом

предоставления медицинским работникам, обеспечивающим его

выполнение, гарантий, установленных статьей 114,

частью четвертой статьи 139, статьями 167, 183 и 187

Трудового кодекса Российской Федерации

за период с ______ 200_ г. по ________ 200_ г.

по состоянию на "__" _______ 200_ г.

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

тыс. руб.

┌──────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┐

│ Наименование показателей │ N п/п строк │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│1. Остаток неиспользованных средств на счете│ 01 │ │

│по учету средств на финансовое обеспечение│ │ │

│выполнения учреждениями здравоохранения│ │ │

│государственного задания по оказанию│ │ │

│дополнительной медицинской помощи на│ │ │

│01.01.2008 │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│2. Поступило денежных средств на финансовое│ 02 │ │

│обеспечение выполнения учреждениями│ │ │

│здравоохранения государственного задания по│ │ │

│оказанию дополнительной медицинской помощи с│ │ │

│начала 2008 года (стр. 03 + стр. 04 + стр. 05)│ │ │

│- всего: │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│в том числе: │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│- в I квартале 2008 года на финансирование│ 03 │ │

│расходов по предоставлению гарантий,│ │ │

│установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139,│ │ │

│статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса│ │ │

│Российской Федерации медицинским работникам│ │ │

│учреждений здравоохранения, обеспечивающим│ │ │

│выполнение государственного задания по│ │ │

│оказанию дополнительной медицинской помощи в│ │ │

│2007 году от ФОМС │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│- на финансовое обеспечение выполнения│ 04 │ │

│учреждениями здравоохранения государственного│ │ │

│задания по оказанию дополнительной медицинской│ │ │

│помощи с учетом предоставления гарантий,│ │ │

│установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139,│ │ │

│статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса│ │ │

│Российской Федерации в 2008 году от ФОМС │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│- прочие поступления │ 05 │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│3. Начислено средств медицинскими учреждениями│ 06 │ │

│на оплату государственного задания по оказанию│ │ │

│дополнительной медицинской помощи с учетом│ │ │

│предоставления гарантий, установленных статьей│ │ │

│114, ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187│ │ │

│Трудового кодекса Российской Федерации <*> │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│4. Израсходовано ТФОМС на финансовое│ 07 │ │

│обеспечение выполнения учреждениями│ │ │

│здравоохранения государственного задания по│ │ │

│оказанию дополнительной медицинской помощи с│ │ │

│учетом предоставления гарантий, установленных│ │ │

│статьей 114, ч. 4 статьи 139, статьями 167,│ │ │

│183, 187 Трудового кодекса Российской│ │ │

│Федерации (стр. 08 + стр. 09) - всего: │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│в том числе: │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│- в I квартале 2008 года на финансирование│ 08 │ │

│расходов по предоставлению гарантий,│ │ │

│установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139,│ │ │

│статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса│ │ │

│Российской Федерации медицинским работникам│ │ │

│учреждений здравоохранения, обеспечивающим│ │ │

│выполнение государственного задания по│ │ │

│оказанию дополнительной медицинской помощи за│ │ │

│2007 год │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│- на финансовое обеспечение выполнения│ 09 │ │

│учреждениями здравоохранения государственного│ │ │

│задания по оказанию дополнительной медицинской│ │ │

│помощи с учетом предоставления гарантий,│ │ │

│установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139,│ │ │

│статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса│ │ │

│Российской Федерации в 2008 году │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│4. Задолженность ТФОМС перед учреждениями│ 10 │ │

│здравоохранения по расходам на финансовое│ │ │

│обеспечение выполнения учреждениями│ │ │

│здравоохранения государственного задания по│ │ │

│оказанию дополнительной медицинской помощи с│ │ │

│учетом гарантий, установленных статьей 114, ч.│ │ │

│4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового│ │ │

│кодекса Российской Федерации в 2008 году (стр.│ │ │

│06 - стр. 09) <*> │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│5. Остаток неиспользованных средств на счете│ 11 │ │

│по учету средств на финансовое обеспечение│ │ │

│выполнения учреждениями здравоохранения│ │ │

│государственного задания по оказанию│ │ │

│дополнительной медицинской помощи на дату│ │ │

│представления сведений │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│6. Сумма средств нераспределенного резерва│ 12 │ │

│ФОМС на погашение задолженности ТФОМС перед│ │ │

│учреждениями здравоохранения по расходам на│ │ │

│финансовое обеспечение выполнения учреждениями│ │ │

│здравоохранения государственного задания по│ │ │

│оказанию дополнительной медицинской помощи с│ │ │

│учетом гарантий, установленных статьей 114, ч.│ │ │

│4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового│ │ │

│кодекса Российской Федерации в 2008 году (стр.│ │ │

│10 - стр. 11) │ │ │

└──────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┘

--------------------------------

<*> В том числе с учетом среднемесячной численности врачей и

медицинских сестер в 2008 году согласно данным Федерального (регионального)

регистра медицинских работников и фактической продолжительности ежегодного

основного и дополнительного отпуска врачей и медицинских сестер (в

календарных днях) в субъекте Российской Федерации согласно данным

лечебно-профилактических учреждений.

Исполнительный директор ТФОМС _____________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ТФОМС _____________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.