Приложение. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 200_ году (Образец) (приложение 3)

Приложение

"Приложение 3

См. данную форму в MS-Excel.

(образец)

Сведения

___________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов

по проведению дополнительной диспансеризации работающих

граждан в 200_ году

┌─────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┬────────────┬───────┬───────────────┬─────────────────┐

│Наименование │Численность │Норматив за-│Расчетная сумма│Выделено │Прочие │Остаток неис- │Сумма субсидии на│

│ показателей │граждан, в │трат на про-│ субсидии на │субсидий на │поступ-│пользованных │завершение расче-│

│ │отношении │ведение до- │ проведение │проведение │ления в│средств ТФОМС │тов за проведен- │

│ │которых про-│полнительной│дополнительной │дополнитель-│200_ │на проведение │ную дополнитель- │

│ │ведена до- │диспансери- │диспансеризации│ной диспан- │году │дополнительной │ную диспансериза-│

│ │полнительная│зации одного│ работающих │серизации │(руб.) │диспансеризации│цию работающих │

│ │диспансери- │работающего │ граждан в │работающих │ │работающих │граждан в 200_ │

│ │зация в │гражданина │ 200_ году │граждан в │ │граждан на дату│году (руб.) (гр. │

│ │200_ году │(руб.) <**> │(руб.) (гр. 2 x│200_ году │ │подачи сведений│4 - гр. 5 - гр. 6│

│ │(чел.) <*> │ │ гр. 3) │(руб.) │ │(руб.) │- гр. 7) │

├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼───────┼───────────────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

│Расходы на │ │ │ │ │ │ │ │

│проведение │ │ │ │ │ │ │ │

│дополнитель- │ │ │ │ │ │ │ │

│ной диспансе-│ │ │ │ │ │ │ │

│ризации рабо-│ │ │ │ │ │ │ │

│тающих граж- │ │ │ │ │ │ │ │

│дан │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┴────────────┴───────┴───────────────┴─────────────────┘

Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Указывается численность граждан, в отношении которых проведена диспансеризация соответственно в 2008 и 2009 годах, установленная нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 20 февраля 2008 г. N 80н "О проведении в 2008 - 2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан", зарегистрирован Минюстом России 05.03.2008, регистрационный номер 11284.

<**> Утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 20 февраля 2008 г. N 80н "О проведении в 2008 - 2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан", зарегистрирован Минюстом России 05.03.2008, регистрационный номер 11284.".

Приказ