Приложение. Лист ожидающих направления на лечение за пределами территории Российской Федерации

Приложение

к Порядку направления

в 2008 - 2010 годах граждан

Российской Федерации

на лечение за пределами

территории Российской

Федерации за счет средств

федерального бюджета,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 17 ноября 2008 г. N 648н

См. данную форму в MS-Word.

ЛИСТ

ОЖИДАЮЩИХ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

┌────┬─────────┬────────┬────────────┬───────┬──────────┬───────────┬────────────────┬────────────┬───────────┐

│ N │Ф.И.О. │ Число, │ Место │Место │Основной │Дата внесе-│ Дата и номер │Дата │ Дата │

│п/п │больного │ месяц │ жительства │пребы- │диагноз │ния в Лист │решения Комиссии│госпита- │выбытия из │

│ │(кодифи- │ и год │с указанием │вания │при нап- │ожидающих │ Министерства │лизации в │иностранной│

│ │кация) │рождения│кода региона│с ука- │равлении │направления│здравоохранения │иностранную │медицинской│

│ │ │ │ │занием │на лечение│на лечение │ и социального │медицинскую │организации│

│ │ │ │ │кода │ │за преде- │ развития │организацию │ │

│ │ │ │ │региона│ │лами терри-│ Российской │ │ │

│ │ │ │ │ │ │тории Рос- │ Федерации по │ │ │

│ │ │ │ │ │ │сийской │ направлению на │ │ │

│ │ │ │ │ │ │Федерации │ лечение за │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ пределами │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ территории │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ Российской │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ Федерации │ │ │

├────┼─────────┼────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────────────┼────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴────────┴────────────┴───────┴──────────┴───────────┴────────────────┴────────────┴───────────┘