Форма заявления на регистрацию ИМН отечественного производства

Заявление

(на бланке Заявителя)

Руководителю Федеральной

службы по надзору в сфере

здравоохранения и социального

развития

Исх. N ________ от __________

109074, Москва, Славянская

пл., д. 4, стр. 1

Прошу произвести регистрацию изделия медицинского назначения (далее - ИМН)

___________________________________________________________________________

(наименование изделия медицинского назначения с указанием номера

технических условий и комплектации)

ЗАЯВИТЕЛЬ

___________________________________________________________________________

(наименование заявителя, страна, юридический адрес, фактический адрес,

телефон, факс, E-mail, ИНН)

ФИРМА - ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ИМН

___________________________________________________________________________

(наименование, страна, юридический адрес, почтовый адрес, телефон, факс,

E-mail, ИНН)

ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ СФЕРА ПРИМЕНЕНИЯ ИМН

___________________________________________________________________________

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ КЛАСС ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ

___________________________________________________________________________

(по ГОСТ Р 51609-2000)

КОД, В СООТВЕТСТВИИ С НОМЕНКЛАТУРНЫМ КЛАССИФИКАТОРОМ

___________________________________________________________________________

(Приказ Росздравнадзора от 09.11.2007 N 3731-Пр/07)

Подтверждаю ответственность за возможные негативные последствия

правильного применения изделия медицинского назначения.

Подтверждаю ответственность за нарушение прав иных лиц при

производстве, импорте и продаже изделия медицинского назначения на

территории Российской Федерации.

СВЕДЕНИЯ ОБ АНАЛОГАХ ИМН, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(при наличии в виде таблицы)

Руководитель

____________ ______________________________ _____________________

(должность) (подпись и печать Заявителя) (И.О. Фамилия)