Пример сведений о страховой брокерской деятельности за 2008 год (форма N 1-брокер)

1. Страховой брокер

┌────────┐

Общество с ограниченной ответственностью "Страховой брокер │81367159│

"Общая защита плюс" └────────┘

--------------------------------------------------------------- (код по

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, ОКПО)

полное наименование страховой брокерской организации

(в соответствии с Уставом))

2. Номер в едином государственном реестре субъектов 9998

страхового дела -----------------------------------------------------------

7724002334

3. Идентификационный номер налогоплательщика ------------------------------

4. Организационно-правовая форма

┌────────┐

Общество с ограниченной ответственностью │ 65 │

------------------------------------------------------------ └────────┘

(согласно Общероссийскому классификатору организационно- (код по

правовых форм хозяйствующих субъектов (ОКОПФ)) ОКОПФ)

5. Форма собственности ┌────────┐

частная │ 16 │

------------------------------------------------------------ └────────┘

(согласно Общероссийскому классификатору форм собственности (код по

(ОКФС)) ОКФС)

6. Адрес (место нахождения) страхового брокера

г. Москва, ул. Высокая, д. 21, корп. 1

---------------------------------------------------------------------------

(место жительства индивидуального предпринимателя, место нахождения

страховой брокерской организации (в соответствии с Уставом))

┌────────┐

7. Среднесписочная численность сотрудников страхового брокера │ 22 │

(чел.) └────────┘

┌─┐

8 <*>, <**>. Является ли страховой брокер зависимым │1│

(аффилированным) лицом страховой организации └─┘

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания ┌────────┐

"Ульяновские Камыши" │ 9992 │

--------------------------------------------------------------- └────────┘

(наименование страховой организации) (регистра-

ционный

номер)

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания ┌────────┐

"Международный страховой запас" │ 9995 │

--------------------------------------------------------------- └────────┘

(наименование страховой организации) (регистра-

ционный

номер)

┌────────┐

9. Количество заключенных страховым брокером договоров на │ 760 │

оказание брокерских услуг - всего └────────┘

в том числе:

┌────────┐

9.1. с физическими лицами │ 700 │

└────────┘

┌────────┐

9.2. с юридическими лицами │ 60 │

└────────┘

в том числе:

┌────────┐

9.2.1. со страховыми организациями │ 12 │

└────────┘

из них:

┌────────┐

9.2.1.1. с иностранными страховыми организациями │ 2 │

└────────┘

┌────────┐

9.2.2. с иными юридическими лицами │ 48 │

└────────┘

10. Количество заключенных при участии страхового брокера

договоров страхования

┌────────┐

10.1. по страхованию жизни │ 120 │

└────────┘

┌────────┐

10.2. по видам страхования иным, чем страхование жизни │ 400 │

└────────┘

11. Количество заключенных при участии страхового брокера

договоров перестрахования

┌────────┐

11.1. по страхованию жизни │ 45 │

└────────┘

из них:

┌────────┐

11.1.1. с иностранными страховыми организациями │ 0 │

└────────┘

┌────────┐

11.2. по страхованию иному, чем страхование жизни │ 88 │

└────────┘

из них:

┌────────┐

11.2.1. с иностранными страховыми организациями │ 17 │

└────────┘

┌────────┐

12. Размер дохода страхового брокера за год - всего │ 670 │

(тыс. руб.) <****>. └────────┘

в том числе:

┌────────┐

12.1. размер доходов от обычных видов деятельности │ 610 │

└────────┘

┌────────┐

12.2. размер прочих доходов │ 60 │

└────────┘

13 <*>. Осуществлял ли страховой брокер такие услуги, как:

┌─┐

13.1. услуги, связанные только с заключением договоров │1│

страхования (перестрахования), └─┘

перечень услуг:

согласование со страхователем и страховщиками условия

страхования имущественных интересов страхователя

---------------------------------------------------------------

содействие разработке и согласованию условий договоров

перестрахования

---------------------------------------------------------------

┌─┐

13.2. услуги, связанные с заключением договоров страхования │0│

(перестрахования) и их исполнением └─┘

перечень услуг, связанных с исполнением договоров:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

┌─┐

13.3. иные услуги, связанные со страхованием │0│

перечень иных услуг: └─┘

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

14 <***>. На какой территории страховой брокер осуществлял

оказание услуг, связанных с заключением договоров:

Калужская область ┌────────┐

14.1. страхования ----------------------------------------- │ 29 │

(наименования субъектов └────────┘

Российской Федерации) (код субъ-

ектов по

_________________________________________ ОКАТО)

город Москва ┌────────┐

----------------------------------------- │ 45 │

(наименования субъектов └────────┘

Российской Федерации) (код субъ-

ектов по

_________________________________________ ОКАТО)

Московская область ┌────────┐

----------------------------------------- │ 46 │

(наименования субъектов └────────┘

Российской Федерации) (код субъ-

ектов по

ОКАТО)

город Москва ┌────────┐

14.2. перестрахования ------------------------------------- │ 45 │

(наименования субъектов └────────┘

Российской Федерации) (код субъ-

ектов по

ОКАТО)

Французская Республика ┌────────┐

14.3. перестрахования ------------------------------------- │ 250 │

(наименования иностранных └────────┘

государств) (код

иностран-

ных госу-

дарств по

ОКСМ)

15 <*>. Осуществлял ли страховой брокер прием денежных средств

от своих клиентов в связи с оказанием услуг, связанных с

заключением договоров страхования или перестрахования:

┌─┐

15.1. физических лиц │1│

└─┘

┌─┐

15.2. юридических лиц │1│

└─┘

в том числе:

┌─┐

15.2.1. страховых организаций │1│

└─┘

┌─┐

15.2.2. других юридических лиц │0│

└─┘

16 <*>. Имелись ли случаи возмещения убытков страховым брокером

при нарушении им условий договора по оказанию брокерских услуг

┌─┐

16.1. физическим лицам │0│

└─┘

┌─┐

16.2. юридическим лицам │0│

└─┘

в том числе:

┌─┐

16.2.1. страховым организациям │0│

└─┘

┌─┐

16.2.2. другим юридическим лицам │0│

└─┘

Руководитель страховой брокерской

организации (страховой брокер - Иванов Михаил Александрович

индивидуальный предприниматель) _____________ ---------------------------

(подпись) (Ф.И.О.)

"15" января 2009

-- -------- ---- год

(дата составления сведений)

(495) 123-45-67

------------------------------

(номер контактного телефона)