Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Заявление

о распоряжении средствами (частью средств)

материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

1. Статус _________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося

владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата ______________________________________________

5. Сертификат выдан _______________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

фактического проживания, контактный телефон)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением)

которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

фактического проживания, контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _______________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)

капитала на:

а) улучшение жилищных условий _____________________________________________

(указать вид расходов)

в размере _______ руб. ____ коп.

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями) _______ к настоящему заявлению;

(номер приложения)

б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных

с получением образования ребенком (детьми) расходов: ______________________

(указать вид расходов)

в размере __________ руб. ______ коп.

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с приложением ______________________ к настоящему заявлению;

(номер приложения)

в) формирование накопительной пенсии <*> в размере ____ руб. ___ коп.

г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных

для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов: _________

___________________________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере ___________ руб. ___ коп. _______________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с приложением ______________________ к настоящему заявлению.

(номер приложения)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением)

которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

__________________________________________________________________________;

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в

отношении своего ребенка (детей) _________________________________________;

(указать - не совершала (не совершал),

совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением

которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной

поддержки ________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка

(детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло

право на дополнительные меры государственной поддержки ____________________

__________________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением)

которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной

поддержки _________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) материнского

(семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными

постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г.

N 862, ознакомлен(а). _____________________________________

(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского

(семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и

осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми)

расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации

от 24 декабря 2007 г. N 926 (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2007, N 53, ст. 6622; 2011, N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст.

2236), ознакомлен(а). ____________________________

(подпись заявителя)

С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского

(семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии,

утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской

Федерации от 30 апреля 2013 г. N 184н <**>, ознакомлен(а). ________________

(подпись

заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского

(семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для

социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, путем

компенсации затрат на приобретение таких товаров и услуг, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2016 г.

N 380 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст.

2828), ознакомлен(а) _________________________.

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных

в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского

(семейного) капитала, предупреждена (предупрежден). _______________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________ _________________________

(дата) (подпись заявителя)

При непредставлении по системе межведомственного взаимодействия в

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документов,

находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги,

органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных

органов, органов местного самоуправления либо подведомственных

государственным органам или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг, в

соответствии с частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г.

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных

услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст.

4179; 2011, N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7061; 2013, N 31, ст. 4322) и

сведений, находящихся в распоряжении указанных органов и организаций,

заявителем заполняется приложение к заявлению.

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам ________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и

документы гражданки (гражданина) __________________________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________ _______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (ФИО специалиста)