Оборотная сторона

11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10

а) основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

смерти │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

12. _______________________________________ _________ ___________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,

заполнившего Медицинское свидетельство отчество)

о перинатальной смерти)

13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________

от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,

фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________

14. Получатель ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному

(умершему ребенку))

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ___________________

(подпись)

------------------------------ линия отреза -------------------------------

20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не

┌─┐

считая мертворожденных) │ │

└─┘

┌─┐

21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания │1│, несчастного

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

случая │2│, убийства │3│, род смерти не установлен │4│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

22. Лицо, принимавшее роды: врач │1│, фельдшер, акушерка │2│, другое │3│

└─┘ └─┘ └─┘

23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10

а) основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

смерти │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘.└─┘

24. Причины смерти установлены:

┌─┐

врачом, только удостоверившим смерть │1│, врачом-акушером-гинекологом,

└─┘

┌─┐

принимавшим роды │2│, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│3│, врачом-патологоанатомом │4│, судебно-медицинским экспертом │5│,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

акушеркой │6│, фельдшером │7│

└─┘ └─┘

┌─┐

на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской документации

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│2│, собственного предшествовавшего наблюдения │3│, вскрытия │4│.

└─┘ └─┘ └─┘

25. _______________________________________ _________ ___________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,

заполнившего Медицинское свидетельство отчество)

о перинатальной смерти)

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Печать

___________________________________________________________________________

26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность

заполнения медицинских свидетельств.

"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)