Корешок медицинского свидетельства о перинатальной смерти к Учетной форме N 106-2/у-08
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного) (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
3. Смерть наступила: │1│ до начала родов, │2│ во время родов, │3│ после
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
└─┘
4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____
6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, край, область _____________________ район _________________
город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________
┌─┐ ┌─┐
7. Местность: городская │1│, сельская │2│
└─┘ └─┘
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
┌─┐ ┌─┐
9. Пол: мальчик │1│, девочка │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1│, дома │2│, в другом
└─┘ └─┘
┌─┐
└─┘
------------------------------ линия отреза -------------------------------
┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐
│ Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │
│ социального развития Российской │ │ Медицинская документация │
│ Федерации │ │ │
├─────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────┤
│ Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106-2/у-08 │
│ организации │ │ Утверждена Приказом │
│ ___________________________________ │ │ Минздравсоцразвития России │
│ адрес _____________________________ │ │ от 26 декабря 2008 г. N 782н │
│ Код по ОКПО _______________________ │ │ │
│ Для врача, занимающегося частной │ │ │
│ практикой: │ │ │
│ номер лицензии на медицинскую │ │ │
│ деятельность ______________________ │ │ │
│ адрес _____________________________ │ │ │
└─────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────┘
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __
┌─┐ ┌─┐
3. Смерть наступила: до начала родов │1│, во время родов │2│, после родов
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘
────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────
4. Фамилия, имя, отчество __________________│12. Фамилия ребенка (плода) __
____________________________________________│______________________________
┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│13. Место смерти
5. Дата рождения матери │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││ (мертворождения):
└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│ республика, край, область
число месяц год │ __________________________
│ район ___________________
6. Место постоянного жительства │ город (село) _____________
(регистрации): │ ┌─┐
республика, край, область _______________│14. Местность: городская │1│,
район ___________________________________│ └─┘
город (село) ____________________________│ ┌─┐
улица ____________________ дом __ кв. ___│ сельская │2│.
┌─┐ ┌─┐ │ └─┘
7. Местность: городская │1│, сельская │2│ │15. Смерть (мертворождение)
└─┘ └─┘ │ произошла(о):
8. Семейное положение: состоит в │ ┌─┐
зарегистрированном браке │1│, не состоит │ └─┘
└─┘ │ ┌─┐
в зарегистрированном браке │2│, │ └─┘
└─┘ │ ┌─┐ ┌─┐
┌─┐ │ месте │3│, неизвестно │4│.
└─┘ │ ┌─┐
9. Образование: │16. Пол: мальчик │1│, девочка
┌─┐ │ └─┘
профессиональное: высшее │1│, неполное │ ┌─┐
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ └─┘
высшее │2│, среднее │3│, начальное │4│; │17. Масса тела ребенка (плода)
└─┘ └─┘ └─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┐
┌─┐ │ при рождении │ │ │ │ │ г
общее: среднее (полное) │5│, основное │ └─┴─┴─┴─┘
└─┘ │18. Длина тела ребенка (плода)
┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┬─┐
│6│, начальное │7│; не имеет начального │ при рождении │ │ │ см
└─┘ └─┘ │ └─┴─┘
┌─┐ ┌─┐ │19. Мертворождение или
образования │8│; неизвестно │9│ │ живорождение произошло:
└─┘ └─┘ │ ┌─┬─┐
10. Занятость: была занята в экономике: │ при одноплодных │ │ │
руководители и специалисты высшего │ родах └─┴─┘
┌─┐ │ при многоплодных родах:
уровня квалификации │1│, прочие │ ┌─┬─┐
┌─┐ │ └─┴─┘
специалисты │2│, квалифицированные │ число детей ┌─┬─┐
└─┘ │ родившихся (живыми │ │ │
┌─┐ │ и мертвыми) └─┴─┘
рабочие │3│, неквалифицированные │
└─┘ │
┌─┐ │
рабочие │4│, занятые на военной службе │
└─┘ │
┌─┐ │
│5│; не была занята в экономике: │
└─┘ │
┌─┐ ┌─┐ │
пенсионеры │6│, студенты и учащиеся │7│,│
└─┘ └─┘ │
работавшие в личном подсобном хозяйстве │
┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ │
│8│, безработные │9│, прочие │10│ │
└─┘ └─┘ └──┘ │
┌─┬─┐ │
11. Которые по счету роды │ │ │ │
└─┴─┘ │
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей