Титульная часть

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

УТВЕРЖДАЮ

_______________________________

(должность)

_______________________________

(место для подписи, расшифровка

подписи)

_______________________________

(число, месяц, год)

ИЗМЕНЕНИЕ N _________________________________

(номер изменения, присваиваемый

ответственным подразделением)

условий действия лицензии N ______________________ от _____________________

(регистрационный (число, месяц, год)

номер лицензии)

на _______________________________________________________________________,

(вид деятельности и объект ее применения согласно выданной лицензии)

выданной __________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица согласно

его учредительным документам)

(______________________________________________)

(сокращенное наименование юридического лица).

Дата введения изменения: ______________________

(число, месяц, год)

Основание: заявление ______________________________________________________

(сокращенное наименование юридического лица)

(________________________________________________________________________),

(исходящий номер письма, с которым представлено заявление и документы)

решение Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному

надзору от ______________________

(число, месяц, год)