Приложение N 3. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России (Форма N 12-Д-1-08-3)

Сведения

о дополнительной диспансеризации работающих граждан

федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися

в ведении ФМБА России

┌────────────────────────────────┬───────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют │ Сроки │ │Форма N 12-Д-1-08-3│

│ │ представления │ └───────────────────┘

├────────────────────────────────┼───────────────┤

│Федеральное медико-биологическое│ │ Утверждена приказом

│агентство: │годовые - │ Минздравсоцразвития

│ │25 января года,│ России

│- Минздравсоцразвития России │следующего за │ от _________ N ____

│ │за отчетным │ годовая

└────────────────────────────────┴───────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│формы по├────────────────┬──────────────┬───────────┬────────────────────┤

│ ОКУД │ отчитывающейся │ вид │территории │ министерства │

│ │ организации по │ деятельности │ по ОКАТО │(ведомства), органа │

│ │ ОКПО │ по ОКВЭД │ │управления по ОКОГУ │

├────────┼────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────────┼────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────┴────────────────┴──────────────┴───────────┴────────────────────┘

Сведения о дополнительной диспансеризации

┌─────────────┬───────────────┬────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────────┐

│Наименование │ Число граждан │ Распределение граждан, прошедших ДД, │Из числа│ Направлено │

│ │ (чел.) │ по группам состояния здоровья (чел.) │прошед- │ граждан, │

│ ├──────────┬────┼─────┬──────┬────────────────┬──────────┬───────────┤ших ДД │ прошедших ДД │

│ │подлежащих│про-│I │II │III группа - ну-│IV группа │V группа - │(графа │ (чел.) │

│ │дополни- │шед-│груп-│группа│ждаются в допол-│- нуждают-│нуждаются в│4) нуж- ├──────┬──────────┤

│ │тельной │ших │па - │- риск│нительном обсле-│ся в до- │высокотех- │далось в│на │в ФМБА │

│ │диспансе- │ДД │прак-│разви-│довании, лечении│полнитель-│нологичной │санатор-│госпи-│России и │

│ │ризации │ │тиче-│тия │в амбулаторно- │ном обсле-│медицинской│но-ку- │тали- │орган │

│ │(ДД) │ │ски │забо- │поликлинических │довании, │помощи │рортном │зацию │управления│

│ │ │ │здо- │лева- │условиях │лечении в │(ВМП) │лечении │в ста-│здраво- │

│ │ │ │ровые│ний ├─────┬──────────┤стационаре│ │(чел.) │ционар│охранением│

│ │ │ │ │ │всего│в т.ч. вы-│ │ │ │ │субъекта │

│ │ │ │ │ │ │явленные │ │ │ │ │Российской│

│ │ │ │ │ │ │при ДД │ │ │ │ │Федерации │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │для на- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │правления │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │на ВМП │

├─────────────┼──────────┼────┼─────┼──────┼─────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────┼──────┼──────────┤

│ 1 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

├─────────────┼──────────┼────┼─────┼──────┼─────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────┼──────┼──────────┤

│ Работающие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ граждане, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│подлежащие ДД│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────┴──────────┴────┴─────┴──────┴─────┴──────────┴──────────┴───────────┴────────┴──────┴──────────┘

Руководитель ФМБА России __________ ______________ Ф.И.О., номер телефона исполнителя

(подпись) (расшифровка

подписи)

"__" __________ 200_ г.