Приложение N 5. Сведения об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России (Форма N 12-Д-3-08-3)

Сведения

об использовании средств на проведение дополнительной

диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями

здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России

┌────────────────────────────────┬───────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют │ Сроки │ │Форма N 12-Д-3-08-3│

│ │ представления │ └───────────────────┘

├────────────────────────────────┼───────────────┤

│Федеральное медико-биологическое│ │ Утверждена приказом

│агентство: │годовые - │ Минздравсоцразвития

│ │25 января года,│ России

│- Минздравсоцразвития России │следующего за │ от _________ N ____

│ │за отчетным │ годовая

└────────────────────────────────┴───────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│формы по├────────────────┬──────────────┬───────────┬────────────────────┤

│ ОКУД │ отчитывающейся │ вид │территории │ министерства │

│ │ организации по │ деятельности │ по ОКАТО │(ведомства), органа │

│ │ ОКПО │ по ОКВЭД │ │управления по ОКОГУ │

├────────┼────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────────┼────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────┴────────────────┴──────────────┴───────────┴────────────────────┘

┌─────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────┐

│ Численность │ Остаток │ Перечислено средств │ Остаток │ Сумма средств, │ Остаток │

│ работающих │ неиспользованных │ из ФМБА России │ неиспользованных │ израсходованных │ неиспользованных │

│ граждан, │ средств ФМБА России │ федеральным │ средств ФМБА │ федеральными │ средств │

│ прошедших │ на проведение │ учреждениям │ России на │ учреждениями │ федеральными │

│ дополнительную │ дополнительной │ здравоохранения на │ проведение │ здравоохранения на │ учреждениями │

│ диспансеризацию │ диспансеризации │ проведение │ дополнительной │ проведение │здравоохранения на │

│ (чел.) │ (тыс. рублей) │ дополнительной │ диспансеризации │ дополнительной │ проведение │

│ │ │ диспансеризации │ (тыс. рублей) │ диспансеризации │ дополнительной │

│ │ │ (тыс. рублей) │ │ (тыс. рублей) │ диспансеризации │

│ │ │ │ │ │ (тыс. рублей) │

│ ├───────────┬──────────┼───────────┬──────────┼─────────┬────────┼──────────┬─────────┼─────────┬─────────┤

│ │ на начало │на начало │ на начало │на начало │на конец │с начала│ на конец │с начала │на конец │с начала │

│ │ отчетного │отчетного │ отчетного │отчетного │отчетного│ года │отчетного │ года │отчетного│ года │

│ │ периода │ года │ периода │ года │ периода │ │ периода │ │ периода │ │

├─────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├─────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┴─────────┴────────┴──────────┴─────────┴─────────┴─────────┘

Руководитель ФМБА России _____________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ ___________ _______________________ ___________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" ___________ 200_ г.