Форма 0504501 с. 2

──────────────┬─────────────┬──────┬─────┬────────────┬───────────┬────────

Фамилия, имя,│Наименование │Номер │Сумма│ Сумма │ Расписка │Дополни-

отчество │ учреждения, │счета │ │ прописью │в получении│тельные

подотчетного │ структурного│ по │ │ │ │признаки

лица │подразделения│дебету│ │ │ │

──────────────┼─────────────┼──────┼─────┼────────────┼───────────┼────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7

│ │ │ │ │ │

──────────────┴─────────────┴──────┼─────┼────────────┴───────────┴────────

Итого │ │

└─────┘

Сумма прописью ____________________________________________________________

Исполнитель ___________ _________ ____________ Кассир _________ ____________

(должность) (подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

"__" ______________ 20__ г.