Копия квитанции

Копия квитанции N 000000 * Серия

┌─────────┐

│ КОДЫ │

├─────────┤

Форма по ОКУД │ 0504510 │

├─────────┤

"__" ____________ 20__ г. Дата │ │

├─────────┤

Учреждение __________________________________________ по ОКПО │ │

├─────────┤

_____________________________________________________ ИНН │ │

└─────────┘

Место нахождения __________________________________________________________

Принято от ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

В уплату __________________________________________________________________

(вид продукции, услуги, работы)

Сумма, всего ______________________________________________________________

(прописью)

___________________________________________________________ руб. _____ коп.

в том числе: наличными деньгами ___________________________ руб. _____ коп.

(прописью)

с использованием платежной карты __________________________ руб. _____ коп.

(прописью)

Получил _______________ _____________ _____________________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Уплатил _______________ "__" _____________ 20__ г.

(подпись)

МП