Форма 0504401 с. 2

────┬───────┬──────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┬───────┬─────────┬─────────

N │Табель-│Занимаемая│ Начислено │ Удержано и зачтено │Сумма к│Расписка │Фамилия,

п/п│ный но-│ должность├───┬───┬───┬───┬───┬────────────────────┬───────┬──────┼────────┬──────┬───────┬────┬────┬─────┤выдаче │в получе-│ имя,

│мер │ │ │ │ │ │ │пособия по временной│пособия│всего │заработ-│налог │страхо-│ │ │всего│ │нии │отчество

│ │ │ │ │ │ │ │ нетрудоспособности │по ухо-│начис-│ная пла-│на до-│вой │ │ │удер-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ ├───────────┬────────┤ду за │лено │та │ходы │пенси- │ │ │жано │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │дни болезни│ сумма │ребен- │ │ │физи- │онный │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ком │ │ │ческих│взнос │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лиц │ │ │ │ │ │ │

────┼───────┼──────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┼────────┼───────┼──────┼────────┼──────┼───────┼────┼────┼─────┼───────┼─────────┼─────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

────┴───────┴──────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───────────┴────────┴───────┴──────┴────────┴──────┴───────┴────┴────┴─────┼───────┼─────────┴─────────

Итого │ │

└───────┘

┌─────────────┐ ┌──────────────┐

По настоящей ведомости: выдано │ │, не выдано │ │,

└─────────────┘ └──────────────┘

┌───────────┐

депонировано │ │

└───────────┘

Составил ___________ _________ ____________ Раздатчик ___________ __________ ____________

(должность) (подпись) (расшифровка (должность) (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

Проверил ___________ _________ ____________ Кассир ______________ ____________

(должность) (подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

"__" _____________ 20__ г. "__" _______________ 20__ г.