Лицевая сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌──────────────────────┐ РТ │

│ │ │ -- │

│ N │ │ N Регистра- ┌─────────────────────┐│

│Входящий │ │ ционный │ ││

│ └──────────────────────┘ └─────────────────────┘│

│ │

│ от __ _________ ____ г. от __ ________ ____ г.│

│ │

│ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ │

│ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ │

│ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 │

│ │

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ │

│ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ) │

│ Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) │

│ отсутствие в топологии сведений, составляющих │

│ государственную тайну, и прошу (просим) │

│ зарегистрировать топологию │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: _________________________________│

│ (для правообладателя - │

│ юридического лица) │

│ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│Указанное лицо является: │ │ государственным │ │ муниципальным │

│ └─┘ заказчиком; └─┘ заказчиком; │

│┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

││ │ исполнителем работ по │ │ государственному │ │ муниципальному │

│└─┘ └─┘ контракту └─┘ контракту │

│ │

│заказчик работ __________________________________________________________│

│ (наименование заказчика) │

│контракт от __________________________ N ________________________________│

│ │

│(Указывается полное имя или наименование заявителя(ей) и │

│его (их) место жительства или место нахождения, включая │

│указание страны. Данные о местожительстве автора(ов)- │

│заявителя(ей) приводятся в графе 9А) (Всего │

│ заявителей )│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ (отметить [X]) │

│ (заполняется, если заявитель является юридическим лицом, или состав │

│ заявителей не соответствует составу авторов) │

│ │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ заявитель является │ │ передача прав автором или его │

│└─┘ работодателем автора └─┘ правопреемником заявителю │

│┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

││ │ передача прав работодателем │ │ право наследования │ │ _____________│

│└─┘ заявителю └─┘ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ (в свидетельстве не указывается) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ: │

│ │

│ страна число месяц год│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ │

│ТОПОЛОГИИ │

│ (Заполняется в случае изменения правообладателя) │

│ │

│ Наименование/Имя: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Место нахождения (Место жительства), включая указание страны, телефон: │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘