Оборотная сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │

│7. АВТОРЫ Всего авторов ______ │ │ авторы отказались быть упомянутыми│

│ └─┘ в качестве таковых │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (для указания сведений о других │

│7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ авторах необходимо заполнение РТ/Доп) │

│ │

│ Фамилия Имя Отчество: │

│ │

│Дата рождения число месяц год │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Место жительства, включая указание страны, телефон: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Краткое описание творческого вклада автора при создании данной │

│топологии: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Приведенные сведения верны. Автор: _______________/___________________│

│ подпись Фамилия И.О. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│8. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ (отметить [X]) │

│ депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую топологию: │

│┌─┐ │

││ │ полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых │

│└─┘ материалов, отображающих каждый слой регистрируемой топологии, в 1 │

│экз.: │

│ ┌─┐ │

│ │ │ послойные топологические чертежи на л. │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ сборочный топологический чертеж, включая спецификацию на л. │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном носителе) л. │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ фотографии на бумаге каждого слоя топологии, зафиксированной в │

│ └─┘ интегральной микросхеме л. │

│ ┌─┐ │

│ │ │ машиночитаемый носитель │

│ └─┘ │

│┌─┐ │

││ │ реферат в 2 экз. │

│└─┘ │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ дополнение к заявлению (РТ/Доп) на л. в 1 экз. │ │ доверенность(и)│

│└─┘ └─┘ в экз. на │

│┌─┐ л. │

││ │ документ об уплате государственной пошлины на л. в 1 экз. │

│└─┘ │

│┌─┐ документ, подтверждающий основания для освобождения от уплаты │

││ │ государственной пошлины, или для уменьшения ее размера, или для │

│└─┘ отсрочки ее уплаты на л. в 1 экз. │

│┌─┐ │

││ │ документ об уплате тарифа на л. в 1 экз. │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ ходатайство на л. в 1 экз. │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ иные документы на л. в 1 экз. │

│└─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│9. АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (включая почтовый индекс) │

│ │

│ Адресат (включая указание Фамилии И.О. получателя): │

│ │

│ Адрес электронной почты: Номер телефона: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ │

│ (тел., адрес электронной почты, адрес и др. указываются по желанию │

│ правообладателя) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ │

│ ______________________________________________________________________│

│ ______________________________________________________________________│

│ ______________________________________________________________________│

│ ______________________________________________________________________│

│ ______________________________________________________________________│

│ (От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с│

│ указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это│

│ учредительными документами, подпись скрепляется печатью юридического│

│ лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по│

│ доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана│

│ дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут│

│ быть размещены в РТ, размещаются в РТ/Доп.) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘