Лицевая сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌──────────────────────┐ РТ/Доп N ______ │

│ │ │ ------ │

│ N │ │ N ┌─────────────────────┐│

│Входящий │ │ Регистра- │ ││

│ └──────────────────────┘ ционный └─────────────────────┘│

│ │

│ от __ ________ ____ г. от __ _______ ____ г. │

│ │

│ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ │

│ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ │

│ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 │

│ │

│ ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (РТ) │

│ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ │

│ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: ___________________________│

│ (для правообладателя - │

│ юридического лица) │

│ │

│(Полное имя или наименование заявителя(ей), не указанного(ых) в графе 1 │

│РТ и его (их) местонахождение, включая указание страны) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ │

│(Указанного в графе 3 РТ): │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)│

│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество: │

│ │

│Дата рождения число месяц год │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Место жительства, включая указание страны, телефон: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________│

│ подпись Фамилия И.О. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)│

│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество: │

│ │

│ Дата рождения число месяц год │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Место жительства, включая указание страны, телефон: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________│

│ подпись Фамилия И.О. │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘