Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение 5. Акт проверки и испытания блокировки

Приложение 5

См. данную форму в MS-Word.

Наименование министерства, предприятия

АКТ ПРОВЕРКИ И ИСПЫТАНИЯ БЛОКИРОВКИ

"__" ____________ 200_ г.

Мы, нижеподписавшиеся ________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________,

провели проверку и испытание системы блокирующих устройств

__________________________________________________________________

(указать наименование аппаратуры)

в следующем объеме:

1. Проведен внешний осмотр состояния замков, ключей, приводов

и других деталей механической блокировки.

2. Проверена исправность устройств разряда конденсаторов

фильтров.

3. Практически проверена исправность действия блокировки.

4. Проведены измерения сопротивления изоляции электрических

цепей блокировки.

┌───┬─────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┐

│ N │Наименование цепей блокировки│ Результаты измерений │ Норма │

│п/п│ │ │ │

└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┘

Средства измерения ___________________________________________

(наименование, тип, заводской номер)

Сведения о государственной поверке ___________________________

(дата и номер свидетельства)

При проверке блокировки ______________________________________

(указать наименование аппаратуры)

в указанном объеме оказалось _____________________________________

__________________________________________________________________

На основании полученных результатов система блокировок _______

__________________________________________________________________

(указать наименование аппаратуры)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи:

1. ________________

2. ________________

3. ________________

(Акт хранится на объекте в течение 6 месяцев)