Приложение 4. Форма наряда-допуска

НАРЯД-ДОПУСК N ____

НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

1. Организация ВКХ, структурное подразделение ________________

__________________________________________________________________

(наименование организации, структурного подразделения)

2. Выдан "__" _____ г.

3. Ответственному исполнителю работ __________________________

(фамилия, инициалы)

4. Бригадой в составе __ человек поручается __________________

(дата)

__________________________________________________________________

(наименование работ, место проведения)

5. Необходимые для производства работ материалы ______________

инструменты ______________________________________________________

защитные средства ________________________________________________

6. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры

безопасности _____________________________________________________

(перечисляются основные мероприятия)

7. Особые условия ____________________________________________

8. Начало работы в __ ч __ мин. ____ г.

Окончание работы в __ ч __ мин. ____ г.

Режим работы _________________________________________________

(одно-, двух-, трехсменный)

9. Ответственным руководителем работ назначается _____________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

10. Наряд-допуск выдал _______________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество,

подпись)

11. Инструктаж прошли члены бригады:

┌─────────────┬───────────┬────────┬─────────────────────────────┐

│ Фамилия, │Профессия, │ Дата │ Подпись прошедшего │

│имя, отчество│ разряд │ │ инструктаж │

├─────────────┼───────────┼────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────────┴───────────┴────────┴─────────────────────────────┘

12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры

безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены.

Ответственный руководитель работ _______________

(подпись, дата)

Ответственный исполнитель работ _______________

(подпись, дата)