Приложение N 1. Наградной лист

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

________________________________

(вид поощрения Правительства

________________________________

Российской Федерации)

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество __________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

(наименование организации, учреждения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол __________________ 4. Дата рождения ________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район,

___________________________________________________________________________

поселок, село, деревня)

6. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного

___________________________________________________________________________

заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _________________

Стаж работы в данном коллективе _______________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Сведения, указанные в пунктах 1 - 11, соответствуют данным трудовой

книжки (при наличии) и (или) сведениям о трудовой деятельности,

предусмотренным статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации.

________________________________ _______________ ________________________

(должность работника кадрового (подпись) (ф.и.о.)

подразделения)

М.П.

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

Кандидатура ___________________________________________________________

(ф.и.о.)

рекомендована _____________________________________________________________

(наименование организации, органа местного самоуправления,

___________________________________________________________________________

дата обсуждения, N протокола)

Руководитель Председатель собрания коллектива

или его совета

_____________________________________ __________________________________

(подпись) (подпись)

М.П. М.П.

_____________________________________ __________________________________

(ф.и.о.) (ф.и.о.)

___________________________________________________________________________

(высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель

высшего исполнительного органа государственной власти субъекта

Российской Федерации), руководитель федерального

государственного органа)

_____________________________________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.

"__" _____________ ____ г.