Приложение N 3. Информация об исполнении постановления об административном выдворении за пределы Российской Федерации иностранного гражданина

Штамп Куда __________________

пограничного органа (адресат)

_______________________

(дата, исходящий номер)

Информация

об исполнении постановления об административном выдворении

за пределы Российской Федерации иностранного гражданина

На основании постановления от ____ ___________________________ 200_ г.,

вынесенного по делу N ____________________________ ________________________

(регистрационный номер дела) (наименование суда либо

__________________________________________________________________________,

должность, воинское звание, фамилия, инициалы лица, вынесшего

постановление)

гражданин(ка) (подданный(ая)) _____________________________________________

(гражданство (подданство), фамилия, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется), место и дата рождения)

за совершенное им (ей) административное правонарушение, предусмотренное

__________________________ Кодекса Российской Федерации об административных

(часть статьи, статья)

правонарушениях, выдворен(а) __ _________________ 200_ г. в __ ч __ мин. из

___________________________________________________________________________

(наименование пункта пропуска через государственную границу Российской

Федерации)

за пределы Российской Федерации путем контролируемого самостоятельного

выезда на (или через) территорию _________________________________________.

(наименование государства)

____________________________ ________________

(должность, воинское звание, (подпись)

фамилия, инициалы)

Информация направлена факсимильной связью на номер ____________________

МИД России (ФМС России) с номера _______________.