Форма N 2а-страховщик. Отчет о финансовых результатах и их использовании по операциям обязательного медицинского страхования

┌───────────┐

│ Коды │

├───────────┤

Форма N 2а-страховщик по ОКУД │ 0710002 │

├───┬───┬───┤

с 1 января Дата (год, месяц, число) │ │ │ │

по 1 ________ 199_ г. ├───┴───┴───┤

Страховая организация _____________________ по ОКПО │ │

├───────────┤

Отрасль (вид деятельности) ________________ по ОКОНХ │ │

├───────────┤

Организационно-правовая форма ______________ по КОПФ │ │

├───────────┤

Орган управления │ │

государственным имуществом ________________ по ОКПО │ │

├───────────┤

Единица измерения _________________________ по СОЕИ │ │

├───────────┤

Контрольная сумма │ │

└───────────┘

┌─────────────────────────────────────────┬────┬────────┬────────┐

│ Наименование показателя │Код │Прибыль │ Убыток │

│ │стр.│ (доход,│(расход,│

│ │ │ "+") │ "-") │

├─────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│Страховые платежи по обязательному │ │ │ │

│медицинскому страхованию.................│ 010│ │ x │

│ │ ├────────┼────────┤

│Доходы от размещения резервов по │ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию, │ │ │ │

│предназначенные на пополнение резервов │ │ │ │

│- всего..................................│ 020│ │ x │

│ │ ├────────┼────────┤

│ в том числе: │ │ │ │

│ резерва оплаты медицинских услуг.....│ 021│ │ x │

│ │ ├────────┼────────┤

│ запасного резерва....................│ 022│ │ x │

│ резерва финансирования │ ├────────┼────────┤

│ предупредительных мероприятий........│ 023│ │ x │

│ │ ├────────┼────────┤

│Расходы на оплату медицинских услуг......│ 030│ x │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│Изменение резервов: │ │ │ │

│ оплаты медицинских услуг.............│ 040│ │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│ запасного резерва....................│ 050│ │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│Отчисления в резерв финансирования │ │ │ │

│предупредительных мероприятий............│ 060│ x │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│Расходы на ведение дела, связанные с │ │ │ │

│операциями по обязательному медицинскому│ │ │ │

│страхованию..............................│ 070│ x │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│Финансовый результат от прочих доходов и │ │ │ │

│расходов, связанных с операциями по │ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию...│ 080│ │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│Финансовый результат от операций по │ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию │ │ │ │

│(стр. 010 + стр. 020 + стр. 040, гр. 3 + │ │ │ │

│стр. 050, гр. 3 + стр. 080, гр. 3 - стр. │ │ │ │

│030 - стр. 040, гр. 4 - стр. 050, гр. 4 -│ │ │ │

│стр. 060 - стр. 070 - стр. 080, гр. 4)...│ 090│ │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│Доходы от размещения резервов по │ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию │ │ │ │

│(за минусом доходов, предназначенных на │ │ │ │

│пополнение соответствующих страховых │ │ │ │

│резервов)................................│ 100│ │ x │

│ │ ├────────┼────────┤

│Прочие расходы, связанные с размещением │ │ │ │

│резервов по обязательному медицинскому │ │ │ │

│страхованию..............................│ 110│ x │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│Финансовый результат от размещения │ │ │ │

│резервов по обязательному медицинскому │ │ │ │

│страхованию (стр. 100 - стр. 110)........│ 120│ │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│Прочие доходы, не связанные с операциями │ │ │ │

│и размещением резервов по обязательному │ │ │ │

│медицинскому страхованию.................│ 130│ │ x │

│ │ ├────────┼────────┤

│Прочие расходы, не связанные с операциями│ │ │ │

│и размещением резервов по обязательному │ │ │ │

│медицинскому страхованию.................│ 140│ x │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│Финансовый результат от операций, не │ │ │ │

│относящихся непосредственно к страхованию│ │ │ │

│и размещению резервов по обязательному │ │ │ │

│медицинскому страхованию (стр. 130 - │ │ │ │

│стр. 140)................................│ 150│ │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│Финансовый результат отчетного периода │ │ │ │

│(стр. 090, гр. 3 + стр. 120, гр. 3 + │ │ │ │

│стр. 150, гр. 3 - стр. 090, гр. 4 - стр. │ │ │ │

│120, гр. 4 - стр. 150, гр. 4)............│ 160│ │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│Экономия средств на ведение дела │ │ │ │

│(стр. 010 + стр. 020 + стр. 040, гр. 3 + │ │ │ │

│стр. 050, гр. 3 - стр. 030 - стр. 040, │ │ │ │

│гр. 4 - стр. 050, гр. 4 - стр. 060 - │ │ │ │

│стр. 070)................................│ 170│ │ x │

└─────────────────────────────────────────┴────┴────────┴────────┘

┌──────────────────────────────────────┬────┬────────────────────┐

│ Наименование показателя │Код │ На конец отчетного│

│ │стр.│ периода │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────────────────┤

│Платежи в бюджет......................│200 │ │

│ │ ├────────────────────┤

│Отчисления в резервные капитал и фонды│210 │ │

│Отчислено на: │ ├────────────────────┤

│ фонды накопления..................│220 │ │

│ │ ├────────────────────┤

│ фонды потребления.................│230 │ │

│ │ ├────────────────────┤

│ благотворительные цели............│250 │ │

│ │ ├────────────────────┤

│ другие цели.......................│260 │ │

└──────────────────────────────────────┴────┴────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────┬────┬─────┬─────────┐

│ Наименование показателя │Код │Сумма│ В том │

│ │стр.│ │ числе │

│ │ │ │по налич-│

│ │ │ │ ному │

│ │ │ │ расчету │

├───────────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────────┤

│Остатки денежных средств на начало года....│ 265│ │ │

│Поступило денежных средств: │ │ │ │

│ от операций по обязательному │ │ │ │

│ медицинскому страхованию................│ 266│ │ │

│ от реализации имущества.................│ 272│ │ │

│ от прочих операций......................│ 273│ │ │

│ безвозмездно............................│ 274│ │ │

│ из банка................................│ 275│ │ │

│ ........................................│ 276│ │ │

│Итого поступило............................│ 277│ │ │

│Направлено денежных средств: │ │ │ │

│ на оплату медицинских услуг.............│ 278│ │ │

│ на финансирование предупредительных │ │ │ │

│ мероприятий.............................│ 280│ │ │

│ на приобретение материальных ценностей,│ │ │ │

│ оплату работ, услуг.....................│ 281│ │ │

│ на оплату труда.........................│ 282│ │ │

│ на выплату дивидендов, процентов........│ 283│ │ │

│ на финансовые вложения..................│ 284│ │ │

│ сдано в банк............................│ 285│ │ │

│ в бюджет................................│ 286│ │ │

│ ........................................│ 287│ │ │

│Итого направлено...........................│ 289│ │ │

│Остаток денежных средств на конец отчетного│ │ │ │

│периода....................................│ 290│ │ │

│Справочно: │ │ │ │

│Из поступивших денежных средств по │ │ │ │

│наличному расчету с населением (кроме │ │ │ │

│данных по стр. 275) с применением: │ │ │ │

│ контрольно-кассовых аппаратов...........│ 291│ x │ │

│ бланков строгой отчетности..............│ 292│ x │ │

│Из поступивших денежных средств по │ │ │ │

│наличному расчету с юридическими лицами....│ 293│ x │ │

└───────────────────────────────────────────┴────┴─────┴─────────┘