Приложение N 4. Уведомление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

Приложение N 4

к Регламенту (п. 43)

См. данную форму в MS-Word.

Экз. N ___

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Руководителю

────────────

______________________________________ ________________________

(наименование лицензирующего органа) наименование организации

________________________

ЧЧ.ММ.ГГГГ 0/00/000 Ф.И.О. руководителя

────────── N ─────────

_________________ Местонахождение (почтовый

(указать город) ─────────────────────────

адрес) организации

──────────────────

Уведомление

о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

документа, подтверждающего наличие) лицензии

Уведомляем Вас о том, что принято решение о предоставлении (продлении

срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

____________________________ _______________________ Федеральной службы

(наименование организации) (количество лицензий)

безопасности Российской Федерации на следующий вид деятельности

____________________________

(указать виды деятельности).

В соответствии с установленным нормативными правовыми актами Российской

Федерации порядком просим внести государственную пошлину за предоставление

(продление срока действия, переоформление документа, подтверждающего

наличие) лицензии в размере _______________________________________________

(сумма за предоставление (продление срока

___________________________________________________________________________

действия, переоформление документа, подтверждающего наличие) лицензии

_______________________________ рублей из расчета по ______________________

указывается числом и прописью) (указать числом сумму

___________________ рублей за каждую лицензию.

за одну лицензию)

Оплата производится ___________________________________________________

(далее указываются реквизиты для внесения

__________________________________________________________________________.

государственной пошлины за предоставление лицензии)

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа (ФИО)