I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ __________________________

с бригадой в составе ____ человек произвести следующие работы ____

__________________________________________________________________

(наименование работ)

__________________________________________________________________

(место проведения)

2. Необходимы для выполнения работ:

Материалы ________________________________________________________

Инструменты ______________________________________________________

Защитные средства ________________________________________________

3. При подготовке и проведении работ обеспечить следующие меры

безопасности _____________________________________________________

(перечисляются основные мероприятия

__________________________________________________________________

и средства по обеспечению безопасности труда)

4. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения

работ

┌───────┬──────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────────┐

│ Дата │Место │Определяемые│ Допустимая │Результаты│ Подпись │

│и время│отбора│ компоненты │концентрация│ анализа │ лица, │

│отбора │ проб │ │ │ │проверившего│

│ проб │ │ │ │ │ анализ │

├───────┼──────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴──────┴────────────┴────────────┴──────────┴────────────┘

5. Особые условия ____________________________________________

6. Начало работы в _____ ч _____ мин. 19__ г.

Окончание работы в _____ ч _____ мин. 19__ г.

Режим работы _________________________________________________

(одно-, двух-, трехсменный)

7. Ответственным руководителем работ назначается _____________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

8. Наряд-допуск выдал ________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

9. Наряд-допуск принял ответственный руководитель работ ______

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

10. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок

производства работ согласованы: ответственное лицо действующего

предприятия (цеха, участка) <*> __________________________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

----------------------------

<*> Пункт следует заполнять только при выполнении работ на

территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.