Приложение N 13. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Предприятие УТВЕРЖДАЮ

(подразделение) _________________________

(фамилия, и.о.)

"__" ____________ 199_ г.

НАРЯД-ДОПУСК

на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) ______________________________________________

(должность руководителя работ (ответственного

__________________________________________________________________

за выполнение работ), Ф.И.О., дата)

2. На выполнение работ _______________________________________

(указывается характер и содержание

__________________________________________________________________

работы, опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ ____________________________________

(отделение, участок, установка,

__________________________________________________________________

аппарат, помещение)

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры,

наблюдающие).

(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые

сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в

настоящем пункте.)

┌───┬───────────────────┬──────┬──────────────┬──────────────────┐

│ N │ Ф.И.О. │Выпол-│Квалификация │С условиями работы│

│п/п│ │няемая│(разряд, груп-│ ознакомлен, │

│ │ │функ- │па по электро-│инструктаж получил│

│ │ │ция │безопасности) ├─────────┬────────┤

│ │ │ │ │ подпись │ дата │

├───┼───────────────────┼──────┼──────────────┼─────────┼────────┤

│1 │Производитель работ│ │ │ │ │

│ │(ответственный, │ │ │ │ │

│ │старший исполни- │ │ │ │ │

│ │тель, бригадир) │ │ │ │ │

├───┼───────────────────┼──────┼──────────────┼─────────┼────────┤

│2 │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────┼──────┼──────────────┼─────────┼────────┤

│3 │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────┼──────┼──────────────┼─────────┼────────┤

│4 │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────────┴──────┴──────────────┴─────────┴────────┘

5. Планируемое время проведения работ

Начало ______________________ время _____________________ дата

Окончание ___________________ время _____________________ дата

6. Меры по обеспечению безопасности __________________________

(указываются

__________________________________________________________________

организационные и технические меры безопасности, осуществляемые

__________________________________________________________________

при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности,

__________________________________________________________________

при их проведении, средства коллективной и индивидуальной

__________________________________________________________________

защиты, режим работы)

7. Требуемые приложения ______________________________________

(наименование схем, эскизов,

__________________________________________________________________

анализов, ППР и т.п.)

8. Особые условия ____________________________________________

(в том числе присутствие лиц, осуществляющих

__________________________________________________________________

надзор за проведением работ)

9. Наряд выдан _______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд,

__________________________________________________________________

дата)

10. Согласовано:

Представитель пожарной охраны ______________ ________________

(подпись) (фамилия)

"__" ____________ 19__ г.

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта __________________________

(должность, Ф.И.О.)

__________________________

(подпись)

__________________________

(дата, время)

Руководитель работ ___________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

___________________________________________

(дата, время)

12. К выполнению работ допускаю: _____________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа

работы

┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐

│Дата│ Меры безопасности по п. 6 выполнены │

│ ├───────────────────────────────────┬───────────────────────┤

│ │ начало работы │ окончание │

│ ├─────────┬────────────┬────────────┼─────────┬─────────────┤

│ │ время │ подпись │ подпись │ время │ подпись │

│ │(ч, мин.)│допускающего│руководителя│(ч, мин.)│допускающего │

│ │ │ к работе │ работ │ │ к работе │

└────┴─────────┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────────┘

14. Наряд-допуск продлен до __________________________________

(дата, время, подпись выдавшего

__________________________________

наряд)

__________________________________

(Ф.И.О., должность)

15. Продление наряда-допуска согласовано:

Представитель пожарной охраны ______________ ________________

(подпись) (фамилия)

"__" ____________ 19__ г.

16. К выполнению работ на период продления допускаю __________

__________________________________________________________________

(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)

17. Изменение состава бригады исполнителей

┌───────────────────────────────────────┬──────────────────┬─────┐

│ Введен в состав бригады │Выведен из состава│Руко-│

│ │ бригады │води-│

├──────┬────────────┬───────┬─────┬─────┼──────┬─────┬─────┤тель │

│Ф.И.О.│с условиями │квали- │вы- │дата,│Ф.И.О.│дата,│вы- │работ│

│ │работы озна-│фика- │пол- │время│ │время│пол- │(под-│

│ │комлен, про-│ция, │ня- │ │ │ │ня- │пись)│

│ │инструктиро-│разряд,│емая │ │ │ │емая │ │

│ │ван (под- │группа │функ-│ │ │ │функ-│ │

│ │пись) │ │ция │ │ │ │ция │ │

└──────┴────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┘

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены

в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены,

наряд-допуск закрыт ______________________________________________

(руководитель работ, подпись, дата, время)

__________________________________________________________________

(руководитель смены (старший по смене) по месту проведения работ,

__________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись, дата, время)