Приложение N 19. Форма акта на выполненную зачистку резервуара

__________________________

(наименование предприятия)

УТВЕРЖДАЮ

Директор

(главный инженер)

__________________________

(подпись и ее расшифровка)

"__" _____________ 19__ г.

АКТ

на выполненную зачистку резервуара N ___

"__" ____________ 19__ г. Нефтебаза ______________________

(наименование объекта)

Комиссия в составе: представителя нефтебазы __________________

(наименование,

__________________________________________________________________

номер нефтебазы, должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

ответственных лиц по зачистке ____________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

провели осмотр ___________________________________________________

(наименование и номер резервуара)

после зачистки из-под ____________________________________________

(наименование нефтепродукта)

для заполнения ___________________________________________________

(наименование нефтепродукта)

Качество выполненной зачистки ________________________________

(оценка)

соответствует требованиям ГОСТ 1510 ______________________________

Резервуар сдал _______________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Резервуар принял _____________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)