Приложение N 16. Акт готовности резервуара к зачистным работам

__________________________

(наименование предприятия)

УТВЕРЖДАЮ

Директор ________________

(подпись)

"__" ____________ 19__ г.

АКТ N ___

готовности резервуара N ___

к зачистным работам

"__" ____________ 19__ г. Предприятие __________

__________________________________________________________________

(наименование объекта)

Комиссия в составе:

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в присутствии ответственного лица по зачистке ____________________

(должность,

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт в следующем:

______________________ нами проведен осмотр и проверена готовность

(дата)

резервуара к выполнению зачистных работ __________________________

(наименование и номер)

________________ из-под __________________________________________

(резервуара) (какой хранится нефтепродукт)

для ______________________________________________________________

(указать назначение и требуемую степень зачистки)

При осмотре и проверке установлено, что при подготовке к

работам по зачистке ______________________________________________

(наименование и номер резервуара)

в соответствии с Правилами по охране труда и Правилами пожарной

безопасности выполнено следующее:

┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│ Наименование мероприятия │ Исполнение │

└────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

Освобождение ______________ от нефтепродукта _________________

(N резервуара)

__________________________________________________________________

(указать способ освобождения и количество

__________________________________________________________________

оставшегося нефтепродукта, куб. м, уровень, см,

__________________________________________________________________

характеристику остатка)

Отсоединение _____________________ от всех трубопроводов путем

(N резервуара)

установки заглушек (кроме зачистного) ____________________________

Пропарка _____________________________________________________

(время начала и конца пропарки,

__________________________________________________________________

температура пропарки, °C,

__________________________________________________________________

температура воздуха, °C)

Освобождение от разжиженного остатка _________________________

__________________________________________________________________

(способ освобождения, количество остатка,

__________________________________________________________________

неподдающегося выкачке, куб. м)

Результат анализа воздуха в __________________________________

(N резервуара)

__________________________________________________________________

(время отбора пробы)

__________________________________________________________________

(наименование газоанализатора)

на содержание:

┌───────────────┬────────────┬────────────┬──────────────────────┐

│ Состав │Концентрация│Дата и время│ Номер анализа и дата │

│ │газов, мг/л │отбора пробы│ выдачи справки │

├───────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│Углеводороды │ │ │ │

│ │ │ │ │

│Сероводород │ │ │ │

│ │ │ │ │

│Тетраэтилсвинец│ │ │ │

└───────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────────┘

Подготовлены следующие средства для зачистных работ: _________

(насосы,

__________________________________________________________________

трубопроводы, моечные машины, эжекторы и другое оборудование)

Подписи:

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

Резервуар N _____ осмотрен и принят для производства зачистки.

Замечания по подготовке резервуара N ______, коммуникаций и других

средств __________________________________________________________

(если есть, то указать какие)

Ответственный по зачистке резервуара _________________________

(фамилия, инициалы)

_________________________

(подпись)