Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта

┌─────────┬─────────┐

│ │ │

└─────────┴─────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

Место для

фотографии

1. Фамилия, имя, отчество _____________________

___________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество,

укажите их, когда меняли их и где)

2. Число, месяц, год рождения _________________ 3. Пол _______

4. Место рождения ____________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные

регистрацией, либо место фактического проживания _________________

(индекс, республика, край,

__________________________________________________________________

область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство ______________________________________________.

Если одновременно имеется гражданство другого государства,

указывается какого именно ________________________________________

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт)

гражданина Российской Федерации:

серия _________ номер ___________ выдан "__" ___________ 199_ года

__________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

8. Цель получения паспорта ___________________________________

(для временных выездов за границу,

__________________________________________________________________

для проживания за границей (в какой стране))

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного,

испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен

допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным

сведениям, отнесенным к государственной тайне? ___________________

__________________________________________________________________

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие

выезду за границу?

__________________________________________________________________

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли

на альтернативную гражданскую службу?

(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) __________________________

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо

привлечены в качестве обвиняемого? _______________________________

__________________________________________________________________

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств,

наложенных судом? ________________________________________________

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах

Российской Федерации, в возрасте до 16 лет. Прошу выдать паспорта

моим детям (ненужное зачеркнуть).

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ Фамилия, имя, отчество │Число, месяц, год и место рождения│

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │

└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

┌───────────────┬───────────────────────────┬────────────────────┐

│ Месяц и год │Должность и место работы с │Местонахождение (ад-│

├───────┬───────┤указанием министерства (ве-│рес) предприятия, │

│поступ-│уволь- │домства), без сокращений, в│учреждения, органи- │

│ления │нения │том числе номер войсковой │зации, войсковой │

│ │ │части, вида и рода войск │части │

│ │ │вооруженных сил │ │

├───────┼───────┼───────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼───────┼───────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼───────┼───────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴───────┴───────────────────────────┴────────────────────┘

"__" _____________ 199_ года __________________________________

(подпись, фамилия руководителя или

начальника кадрового аппарата

предприятия, учреждения,

организации, телефон)

М.П.

16. Имею паспорт (заграничный) серии _________ номер ____________,

выданный "__" ______________ 199_ года ___________________________

(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

"__" _____________ 199_ года ____________ (подпись заявителя)

Дата приема документов "__" _______________ 19__ года

Регистрационный номер ___________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление ____________

______________________________________________________________

Выдан паспорт серии ___________ номер ________________________

"__" _____________ 19__ года (дата выдачи)