Приложение № 3
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по организации приема заявок на регистрацию и предоставление права пользования наименованием места происхождения товара или заявки на предоставление права пользования уже зарегистрированным наименованием места происхождения товара, их рассмотрения, экспертизы и выдачи в установленном порядке свидетельств Российской Федерации
Образец заявки
на предоставление исключительного права
на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара
Российской Федерации

ЗАЯВКА
на предоставление исключительного права
на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара Российской Федерации	
	(220) ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
	ВХОДЯЩИЙ № 
	(210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ № 
		
	В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам	(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ
		
	Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995			
	ЗАЯВЛЕНИЕ			
	Представляя заявку и нижеперечисленные документы, прошу предоставить исключительное право на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара			
		Телефон:		Телекс:		Факс:			
				
		(полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)		
				
(731) ЗАЯВИТЕЛЬ 
	ОГРН (ОГРНИП)
	
(Указывается полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу)
или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)		
	КОД страны по стандарту
ВОИС ST.3
(если он установлен)
	
(Полный адрес места нахождения или места жительства заявителя)		

		(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, регистрационный номер патентного поверенного, место нахождения)

Телефон:		Телекс:		Факс:		
(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами)
	
УКАЗАНИЕ ТОВАРА
	
лист 1
ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА
	
МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА)
	
Перечень прилагаемых документов:	кол-во листов	
		документ об уплате пошлины в установленном размере		

		заключение компетентного органа, определяемого в порядке,
установленном Правительством Российской Федерации		

		перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке		

		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя		

		другой документ (указать какой)

				
Подпись
	
Подпись заявителя или его представителя; дата подписи
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)	
лист 2