I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ _______________ с бригадой

в составе ______ человек произвести следующие работы _____________

__________________________________________________________________

(наименование работ)

__________________________________________________________________

(место проведения)

2. Необходимы для выполнения работ:

Материалы ________________________________________________________

Инструменты ______________________________________________________

Защитные сродства ________________________________________________

3. При подготовке и проведении работ обеспечить следующие меры

безопасности _____________________________________________________

(перечисляются основные мероприятия

__________________________________________________________________

и средства по обеспечению безопасности труда)

__________________________________________________________________

4. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения

работ

┌──────┬──────┬────────────┬────────────┬──────────┬─────────────┐

│Дата и│Место │Определяемые│ Допустимая │Результаты│Подпись лица,│

│время │отбора│ компоненты │концентрация│ анализа │проверившего │

│отбора│ проб │ │ │ │ анализ │

│ проб │ │ │ │ │ │

├──────┼──────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤

├──────┼──────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤

└──────┴──────┴────────────┴────────────┴──────────┴─────────────┘

5. Особые условия ____________________________________________

6. Начало работы в __________ ч _______ мин. 19__ г.

Окончание работы в _______ ч _______ мин. 19__ г.

Режим работы _____________________________________________________

(одно-, двух-, трехсменный)

7. Ответственным руководителем работ назначается _____________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

8. Наряд-допуск выдал ________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

9. Наряд-допуск принял ответственный руководитель работы _____

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

10. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок

производства работ согласованы: ответственное лицо действующего

предприятия (цеха, участка) <*> __________________________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

--------------------------------

<*> Пункт следует заполнять только при выполнении работ на

территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.