Оборотная сторона II экз.

Возвращено изделий и остатков драгоценного

металла от анализов

┌────┬─────────────────────────────┬─────────────┬──────────────────┬─────┐

│ N │ наименование изделий │ взято для │возвращено изделий│при- │

│п/п │ │ анализа │ │меча-│

│ │ ├───────┬─────┼───────┬─────┬────┤ние │

│ │ │количе-│мас- │количе-│мас- │про-│ │

│ │ │ство, │са, г│ство, │са, г│ба │ │

│ │ │шт. │ │шт. │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┼─────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│Остатки изделия после анализа│X │X │X │ │ │ │

│ ├───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│Корточки │X │X │X │ │X │ │

│ ├───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│Потери от изделия: │ │ │ │ │ │ │

│ ├───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│после анализа │X │X │X │ │X │ │

│ ├───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│при опробовании на пробирном │X │X │X │ │X │ │

│камне ├───────┼─────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ Всего: │X │X │ │ │X │ │

│ └───────┴─────┴───────┴─────┴────┴─────┘

Главный пробирер _____________________

При получении (отправке) изделий предъявлен(а) паспорт/доверенность,

выданный(ая) _____________

____________________ "__" _____________ 20__ г. N _______________________

Изделия выдал _________ Получил ______ Время выдачи __ час __ мин

"__" __________ 20__ г.