Оборотная сторона III экз.

Форма N 3

Записи о произведенных работах

┌──────┬───┬───────────────────────────┬──────────────┬───────┬───────┬──────┐

│дата │ N │ опробовано на пробирном │принадлежность│шифр │подлин-│приме-│

│прове-│п/п│ камне │ именника │инспек-│ность │чание │

│дения │ ├──────┬────┬──────┬────────┼─────┬────────┤ции в │оттиска│ │

│работ │ │кол-во│ме- │проба │установ-│знаки│изгото- │оттиске│клейма │ │

│ │ │изде- │талл│на из-│ленная │шифра│витель │клейма │ │ │

│ │ │лий, │ │делии │проба │ │ │ │ │ │

│ │ │шт. │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───┼──────┼────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴───┴──────┴────┴──────┴────────┴─────┴────────┴───────┴───────┴──────┘

Работу выполнили:

по опробованию на пробирном камне ___________________________

по определению подлинности оттисков клейм и принадлежности именников __

Главный пробирер _______________________________