Квитанция (II экземпляр) (Форма N 2)

_______________________________

госинспекция пробирного надзора

___________________

II экземпляр

Квитанция N ________

Принято на опробование, анализ и клейменение от ___________________________

Адрес, N телефона _________________________________________________________

Согласно ______________ от "__" ___________ 20__ г.

┌────┬────────────┬────────┬─────┬──────────┬──────┬──────────┬───────────┐

│ N │наименование│количе- │мас- │заявленная│состав│примечание│примечание │

│п/п │ изделий │ство, шт│са, г│ проба │сплава│ сдатчика │ приемщика │

├────┼────────────┼────────┼─────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────────┼────────┼─────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────────┼────────┼─────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────────────┼────────┼─────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┤

Итого: │ │ │ │ │ │ │

└────────┴─────┴──────────┴──────┴──────────┴───────────┘

Масса принятых изделий прописью _____________________________

_____________________________________________________________

Начислено государственной пошлины ____________ руб. _______________

Корректировка начисленной государственной пошлины: за ________ руб. _____

за ________ руб. _____

Итого к оплате ______________ руб. _____________

Указанные изделия сдал _____ Принял ______ Время приема __ час __ мин

"__" _______ 20__ г. Изделия для работы принял _____ "__" __ 20__ г.

Изделия на хранение принял _____ "__" __ 20__ г.

Изделия из драгоценных металлов и другие материалы, содержащие

драгоценные металлы, не востребованные в течение шести месяцев, подлежат

сдаче в ГОХРАН России ________________