Квитанция (I экземпляр) (Форма N 3)

_______________________________

госинспекция пробирного надзора

______________

I экземпляр

Квитанция N ________

Принято на экспертизу от ______________________________

Адрес, N телефона _________________________________________________________

Согласно ____________ от "__" ________ 20__ г.

┌─────┬────────────────────┬──────────────┬──────────┬────────────────────┐

│N п/п│наименование изделий│количество, шт│ масса, г │ примечание │

├─────┼────────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────┴────────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────────────┤

Итого: │ │ │ │

└──────────────┴──────────┴────────────────────┘

Масса принятых изделий прописью ________________________

________________________________________________________

Начислено государственной пошлины _____________ руб. ______________________

Корректировка начисленной государственной пошлины: за _____ ______ руб. ___

за _____ ______ руб. __

Итого к оплате ____________ руб. _________________________

М.П. Указанные изделия сдал ____ Принял _____ Время приема __ час __ мин

"__" ____________ 20__ г.

Изделия из драгоценных металлов и другие материалы, содержащие

драгоценные металлы, не востребованные в течение шести месяцев, подлежат

сдаче в ГОХРАН России ______________