Приложение N 2. Заявление о приеме ценностей (Форма N 1а)

Приложение N 2

к Инструкции по осуществлению

пробирного надзора

См. данную форму в MS-Excel.

Форма N 1а

в ____________________ госинспекцию

пробирного надзора

"__" ___________________ 200_ г.

Заявление

о приеме ценностей для ____________________________________________

(опробования, анализа и клеймения или других

пробирных работ)

от ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ИП, физического лица)

домашний адрес, N телефона ______________________________

┌───┬────────────────┬──────────────┬───────────┬──────┬──────────┬───────┐

│ N │ наименование │ наименование │количество,│масса,│заявленная│состав │

│п/п│ драгметалла │ изделий │ шт. │ г │ проба │сплава │

├───┼────────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼──────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┼────────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼──────────┼───────┤

│Итого: │ │ │ │ │ │

└────────────────┴──────────────┴───────────┴──────┴──────────┴───────┘

Сдатчик _________________________________ подпись