Квитанция (II экземпляр) (Форма N 3)

Форма N 3

_______________________________

госинспекция пробирного надзора

_______________

II экземпляр

Квитанция N __________

Принято на экспертизу от ______________________

Адрес, N телефона __________________________________________

Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.

┌─────┬─────────────────────┬──────────────┬─────────┬────────────────────┐

│N п/п│наименование изделий │количество, шт│масса, г │ примечание │

├─────┼─────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────┴─────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────────┤

Итого: │ │ │ │

└──────────────┴─────────┴────────────────────┘

Масса принятых изделий прописью _____________________

_____________________________________________________

Начислено государственной пошлины ________________ руб. ____________

Корректировка начисленной государственной пошлины: за _____ ______ руб. ___

за _____ ______ руб. ___

Итого к оплате _______________ руб. ___________________

Указанные изделия сдал _____ Принял ______ Время приема __ час __ мин

Изделия для работы принял _____ "__" __ 20__ г.

"__" _________ 20__ г.

Изделия на хранение принял _____ "__" __ 20__ г.

Изделия из драгоценных металлов и другие материалы, содержащие

драгоценные металлы, не востребованные в течение шести месяцев, подлежат

сдаче в ГОХРАН России _________________