Квитанция (I экземпляр) (Форма N 2)

_______________________________

госинспекция пробирного надзора

___________________

I экземпляр

Квитанция N ________

Принято на опробование, анализ и клейменение от ___________________________

Адрес, N телефона _________________________________________________________

Согласно ______________ от "__" ___________ 20__ г.

┌────┬────────────┬────────┬─────┬──────────┬──────┬──────────┬───────────┐

│ N │наименование│количе- │мас- │заявленная│состав│примечание│примечание │

│п/п │ изделий │ство, шт│са, г│ проба │сплава│ сдатчика │ приемщика │

├────┼────────────┼────────┼─────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────────┼────────┼─────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────────┼────────┼─────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────────────┼────────┼─────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┤

Итого: │ │ │ │ │ │ │

└────────┴─────┴──────────┴──────┴──────────┴───────────┘

Масса принятых изделий прописью _____________________________

_____________________________________________________________

Начислено государственной пошлины ____________ руб. _______________

Корректировка начисленной государственной пошлины: за ___ ____ руб. _______

за ___ ___ руб. ____

Итого к оплате ______________ руб. _________

М.П. Указанные изделия сдал ____ Принял ___ Время приема __ час __ мин

"__" ____________ 20__ г.

Изделия из драгоценных металлов и другие материалы, содержащие

драгоценные металлы, не востребованные в течение шести месяцев, подлежат

сдаче в ГОХРАН России ________________