Приложение N 25. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении (Форма)

Федеральному/региональному

оператору государственного

банка данных о детях, оставшихся

без попечения родителей

от _____________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

гражданина по результатам посещения ребенка

и принятом им решении

Я (мы), ______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

(направление ______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от _________________________ N ________________________),

с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________

___________________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

┌─┐

│ │ В связи с _____________________________________________________________

└─┘ (указываются причины)

___________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания

приемной семьи отказываюсь(емся)

┌─┐

│ │ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки

└─┘ (попечительства), создание приемной семьи

______________________

(подпись, дата)