Приложение N 12. Изменение данных о ребенке, оставшемся без попечения родителей, содержащихся в анкете ребенка (Форма)

Изменение

данных о ребенке, оставшемся без попечения родителей,

содержащихся в анкете ребенка

___________________________________________________________________________

(орган опеки и попечительства)

___________________________________________________________________________

(номер анкеты)

Дата внесения дополнений и изменений ______________________________________

(число, месяц, год)

Дата передачи анкеты на региональный учет _________________________________

(число, месяц, год)

Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

___________________________________________________________________________

(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся

дополнения и изменения)

___________________________________________________________________________

(текст дополнений и изменений)

___________________________________________________________________________

реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения

___________________________________________________________________________

и изменения (наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся

дополнения и изменения)

___________________________________________________________________________

(текст дополнений и изменений)

___________________________________________________________________________

реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения

___________________________________________________________________________

и изменения

Работник органа опеки и попечительства ___________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без

попечения родителей _______________________________________________________

Дата поступления дополнений и изменений в региональный банк данных

________________________

(число, месяц, год)