Приложение N 5. Отчет об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя (Форма)

Бланк организации,

подготовившей отчет.

Дата составления отчета

Отчет

об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя

Ф.И.О. ребенка после усыновления (удочерения) _____________________________

Пол ребенка _______________________________________________________________

Дата рождения после усыновления (удочерения) ______________________________

Дата усыновления (удочерения) _____________________________________________

Ф.И.О. ребенка до усыновления (удочерения) ________________________________

Дата рождения до усыновления (удочерения) _________________________________

Ф.И.О. усыновителей, их возраст ___________________________________________

Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон __________________________

Место работы усыновителей, адрес, телефон _________________________________

Ф.И.О., должность лица, проводившего обследование _________________________

Дата проведения обследования ______________________________________________

Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось _________________

Дата следующего обследования ______________________________________________

1. Обеспечение потребностей ребенка.

(Дать характеристику основных потребностей и как они удовлетворяются на

момент проверки, указать, что требуется предпринять, что было сделано (не

сделано) из намеченного в ходе предыдущего обследования).

Здоровье: физическое развитие - рост, вес, проблемы, принятые меры,

прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки.

Образование: успехи, проблемы, их соответствие возрасту, форма освоения

образовательных программ, тип образовательного учреждения, дополнительное

образование (указать, какие учреждения дополнительного образования посещает

ребенок).

Обеспечение развития способностей ребенка: доступ ребенка к играм,

кружкам, спорту.

Внешний вид и адаптация к социальным требованиям: соответствие одежды

возрасту, полу, культуре, религии, личная гигиена, адекватность поведения

ребенка в различной обстановке, восприятие советов усыновителей.

Навыки самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно питаться,

решать социальные и бытовые проблемы.

2. Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка.

Основной уход: удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище,

жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи.

Обеспечение безопасности ребенка: отсутствие доступа к опасным

предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., оценка

усыновителями риска нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и

в других местах.

Как усыновители проявляют свою привязанность, есть ли расположение,

требуемое для того, чтобы ребенок почувствовал эмоциональное тепло.

3. Факторы семьи и окружения.

Семейная история: влияние на жизнь ребенка в настоящее время истории

семьи усыновителей - кто живет в доме и как это влияет на ребенка,

изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, семейные ценности и

традиции, природа отношений усыновителей с родственниками и между собой,

влияние этих отношений на ребенка.

Социальные связи семьи: с соседями, знакомыми, контакты ребенка со

сверстниками, педагогами, воспитателями.

Жилье.

Жилищно-бытовые условия проживания семьи:

общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья;

санитарно-гигиеническое состояние - хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное; дополнительные сведения о бытовых и финансовых

условиях жизни.

Наличие у ребенка: отдельной комнаты, кровати, места для игр, занятий,

игрушек, книг, режима дня и питания.

Работа: кто работает, наличие или отсутствие работы, режим работы,

изменения в работе и как это влияет на ребенка.

Доход: достаточен или нет, как это влияет на ребенка, обеспечен ли

ребенок всем необходимым (хватает ли одежды, обуви, мягкого инвентаря,

игрушек, школьно-письменных принадлежностей), оплата специализированных

кружков, школ.

Ресурсы по месту жительства: доступность образовательных учреждений,

учреждений культуры, лечебно-профилактических учреждений и т.п.

Выводы:

1. Сформулировать, что требуется обеспечить (по 3-м разделам -

потребности ребенка, способность усыновителей обеспечивать потребности

ребенка, факторы семьи и окружения) и что для этого требуется сделать

(изменить) усыновителям.

2. Требуется ли дополнительная помощь семье и ребенку и кто ее

предоставит.

Выводы: оценка успешности усыновления: _______________________________.

___________________________________________

Ф.И.О., подпись лица, составившего отчет

М.П.