О документе

│ О документе │

├─────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│ 1 │Наименование документа, который │ │

│ │подлежит истребованию │ │

├─────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 2 │Фамилия, имя, отчество лица (лиц), на │ │

│ │которого (которых) истребуется │ │

│ │документ (Ф.И.О. указываются на момент│ │

│ │регистрации акта гражданского │ │

│ │состояния) │ │

├─────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 3 │Дата (число, месяц, год) и место │ │

│ │рождения лица, на которое истребуется │ │

│ │документ │ │

├─────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 4 │Фамилия, имя, отчество родителей │ │

│ │(заполняется при истребовании │ │

│ │повторного свидетельства (справки) о │ │

│ │рождении) │ │

├─────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 5 │Дата регистрации акта гражданского │ │

│ │состояния; номер записи акта │ │

│ │гражданского состояния (если известен)│ │

├─────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 6 │Место регистрации акта гражданского │ │

│ │состояния (наименование органа ЗАГС, │ │

│ │город, район, область, край, │ │

│ │республика, государство) │ │

├─────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 7 │В связи с чем истребуется документ │ │

│ │(указать причину отсутствия оригинала:│ │

│ │утеря, порча (приложить оригинал) │ │

├─────┴──────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤